31種
2025年，河南省漯河市的特殊病種（即門診慢特?。┵Y格認(rèn)定，主要依據(jù)參保人員是否患有規(guī)定的病種范圍，并提供符合要求的診斷證明和病歷資料進(jìn)行審核確認(rèn)，符合條件者可享受相應(yīng)的門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)涵蓋病種目錄、申請(qǐng)材料、認(rèn)定機(jī)構(gòu)及異地結(jié)算等多個(gè)方面。
一、病種范圍 漯河市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病病種范圍共包含31種 。這些病種主要包括惡性腫瘤門診治療、腎功能不全、透析、腎移植抗排異治療、骨髓移植抗排異治療、心移植抗排異治療等重大疾病 。對(duì)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，其門診慢性病病種范圍與職工醫(yī)保有所不同，通常為15種，而重特大疾病保障則覆蓋更多病種 。值得注意的是，河南省已將包括腦血管病后遺癥、冠心病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎、帕金森病在內(nèi)的10種門診慢特病納入省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍 。國家層面也正在推進(jìn)跨省直接結(jié)算，但具體病種可能有別于省內(nèi)目錄。
二、認(rèn)定材料 申請(qǐng)認(rèn)定需提供詳實(shí)的醫(yī)學(xué)證明文件，核心要求是能夠清晰證實(shí)所患疾病屬于規(guī)定病種。原則上，申請(qǐng)人應(yīng)提交近兩年內(nèi)由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的住院病歷或門診病歷 。這些病歷必須加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效印章，作為確診依據(jù) 。所需材料通常包括但不限于：住院病歷首頁、入院記錄、出院小結(jié)、相關(guān)的病理學(xué)檢查報(bào)告、影像學(xué)檢查結(jié)果（如CT、MRI）、內(nèi)鏡檢查報(bào)告以及重要的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)報(bào)告等 。對(duì)于部分特定病種，可能需要提供就診地最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明書 。所有上傳材料的單張大小不超過15M，合計(jì)不超過300M 。
三、認(rèn)定流程與機(jī)構(gòu) 參保人員可通過線上或線下渠道向其參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交門診慢特病待遇認(rèn)定申請(qǐng) 。申請(qǐng)受理主體為參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)審核材料并作出最終認(rèn)定決定 。對(duì)于高血壓、糖尿病（“兩病”）這兩類常見病，漯河市已探索將資格認(rèn)定權(quán)限下放至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，以簡化程序，方便基層患者 。其他復(fù)雜病種的認(rèn)定仍需依托二級(jí)及以上醫(yī)院的專業(yè)診斷能力。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核時(shí)，會(huì)嚴(yán)格對(duì)照國家及省級(jí)的藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估 。
四、異地就醫(yī)與結(jié)算 漯河市參保人員在異地（包括省內(nèi)及跨?。┚歪t(yī)時(shí)，若已獲得本地醫(yī)保部門的門診慢特病資格認(rèn)定，可按規(guī)定申請(qǐng)異地就醫(yī)備案 。備案成功后，在就醫(yī)地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用，可以實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算 。就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為異地參保人員提供服務(wù)時(shí)，需專病專治、合理用藥，并將相關(guān)費(fèi)用按病種單獨(dú)結(jié)算 。2025年，河南省將持續(xù)優(yōu)化異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，鞏固提升門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算水平 。
五、待遇管理 獲得門診慢特病資格后，參保人員在門診治療相關(guān)疾病時(shí)產(chǎn)生的合規(guī)費(fèi)用，可按規(guī)定比例進(jìn)行報(bào)銷。報(bào)銷范圍嚴(yán)格限定在國家及省規(guī)定的藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi) 。對(duì)于部分病種，可能會(huì)設(shè)定待遇有效期，到期后需重新申請(qǐng)認(rèn)定 。醫(yī)?；鹬Ц兜乃幤?、檢查、檢驗(yàn)、治療及醫(yī)用材料，均需符合相關(guān)規(guī)定，確保資金使用的規(guī)范性和有效性。
