30個(gè)工作日內(nèi)
江蘇泰州特殊門(mén)診終止待遇是指參保人員因病情變化不再符合門(mén)診特殊病保障待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，通過(guò)規(guī)定程序停止享受相關(guān)醫(yī)保待遇的過(guò)程，主要包括認(rèn)定醫(yī)師評(píng)估、填寫(xiě)終止申報(bào)表、認(rèn)定機(jī)構(gòu)審核和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)最終終止等環(huán)節(jié)，參保人對(duì)終止結(jié)果有異議可在規(guī)定時(shí)限內(nèi)申請(qǐng)復(fù)核。
一、特殊門(mén)診終止待遇的基本條件
病情變化不再符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 認(rèn)定機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師在接診享受門(mén)診慢特病保障待遇的參保人員時(shí)，需根據(jù)參保人員病情變化情況對(duì)是否仍然符合門(mén)診慢特病保障待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)參保人員病情好轉(zhuǎn)或變化，不再符合原認(rèn)定病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療要求時(shí)，認(rèn)定醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)終止參保人員的門(mén)診慢特病保障待遇資格。
認(rèn)定機(jī)構(gòu)條件變化 認(rèn)定機(jī)構(gòu)因執(zhí)業(yè)許可范圍調(diào)整或設(shè)備、場(chǎng)所、人員變化等原因，不再具備門(mén)診慢特病診療條件的，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)終止門(mén)診慢特病診療和認(rèn)定醫(yī)保服務(wù)，并向社會(huì)公布。這種情況下，相關(guān)參保人員的特殊門(mén)診待遇也將相應(yīng)終止或轉(zhuǎn)移。
參保人員身份變化 當(dāng)參保人員因死亡、出國(guó)定居、參軍、退休或其他原因?qū)е箩t(yī)保身份發(fā)生變化時(shí)，其特殊門(mén)診待遇也需相應(yīng)終止。用人單位、待遇享受人員或其親屬應(yīng)當(dāng)自相關(guān)情形發(fā)生之日起20個(gè)工作日內(nèi)告知醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
二、特殊門(mén)診終止待遇的具體流程
認(rèn)定醫(yī)師申報(bào)階段 認(rèn)定機(jī)構(gòu)認(rèn)定醫(yī)師經(jīng)評(píng)估認(rèn)定參保人員不符合門(mén)診慢特病保障待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，需填寫(xiě)《泰州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)終止門(mén)診慢性病種和特殊病種待遇資格申報(bào)表》，簽字后連同佐證材料報(bào)本機(jī)構(gòu)認(rèn)定審核人員審核。佐證材料應(yīng)包括最新的病歷記錄、檢查報(bào)告、診斷證明等能夠證明參保人員病情變化的醫(yī)療文書(shū)。
認(rèn)定審核人員審核階段 認(rèn)定機(jī)構(gòu)認(rèn)定審核人員需審核認(rèn)定醫(yī)師提供的材料是否完整，佐證材料是否與認(rèn)定醫(yī)師作出的不符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)論一致。對(duì)于確定不符合門(mén)診慢特病保障待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，認(rèn)定審核人員在《終止表》上簽字并加蓋本機(jī)構(gòu)認(rèn)定審核部門(mén)印章，在參保人（或其代理人）簽字后，將《終止表》報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。如參保人（或其代理人）拒絕簽字，認(rèn)定審核部門(mén)應(yīng)及時(shí)將《終止表》和相關(guān)情況報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織3人以上其他認(rèn)定醫(yī)師進(jìn)行集體評(píng)判。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)終止階段 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定機(jī)構(gòu)提交的《終止表》填寫(xiě)是否完整，根據(jù)認(rèn)定機(jī)構(gòu)作出的不符合門(mén)診慢特病保障待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)論，終止參保人員相關(guān)待遇資格。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將終止待遇資格的辦理信息反饋給認(rèn)定機(jī)構(gòu)，由認(rèn)定機(jī)構(gòu)反饋給參保人員（或其代理人）。具備條件的，也可由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接反饋給參保人員（或其代理人）。
三、特殊門(mén)診終止待遇后的權(quán)益保障
異議處理機(jī)制 參保人員（或其代理人）如對(duì)認(rèn)定機(jī)構(gòu)作出的終止門(mén)診慢特病保障待遇資格結(jié)論有異議，可于30個(gè)工作日內(nèi)向原認(rèn)定機(jī)構(gòu)補(bǔ)充證明材料，經(jīng)原認(rèn)定機(jī)構(gòu)相關(guān)認(rèn)定醫(yī)師認(rèn)定后符合門(mén)診慢特病保障待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，按照認(rèn)定流程予以恢復(fù)待遇資格，在此期間發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定補(bǔ)報(bào)銷(xiāo)。這一機(jī)制保障了參保人員的合法權(quán)益，避免因誤判導(dǎo)致待遇不當(dāng)終止。
重新申請(qǐng)資格 參保人員被終止門(mén)診慢特病保障待遇資格后，若病情再次變化符合門(mén)診慢特病保障待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，可以重新申請(qǐng)進(jìn)行門(mén)診慢特病保障待遇認(rèn)定。重新申請(qǐng)需按照初次認(rèn)定的流程進(jìn)行，提交相關(guān)病歷資料和檢查證明，經(jīng)認(rèn)定醫(yī)師評(píng)估和認(rèn)定審核人員審核通過(guò)后方可恢復(fù)待遇。
待遇銜接安排 為確保參保人員醫(yī)療保障的連續(xù)性，特殊門(mén)診待遇終止后，參保人員仍可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)的其他待遇，如普通門(mén)診統(tǒng)籌、住院醫(yī)療等。對(duì)于部分病情好轉(zhuǎn)但仍需長(zhǎng)期用藥的參保人員，可根據(jù)實(shí)際情況轉(zhuǎn)為相應(yīng)的門(mén)診慢性病管理，確保醫(yī)療保障不出現(xiàn)斷檔。
泰州市特殊門(mén)診病種及待遇標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比表
病種類(lèi)別 | 職工醫(yī)保病種數(shù)量 | 居民醫(yī)保病種數(shù)量 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 年度限額 |
|---|---|---|---|---|---|
惡性腫瘤相關(guān)治療 | 包含在10種內(nèi) | 包含在10種內(nèi) | 400元 | 職工95%，居民75% | 按住院標(biāo)準(zhǔn) |
慢性腎功能衰竭 | 包含在10種內(nèi) | 包含在10種內(nèi) | 400元 | 職工95%，居民75% | 按住院標(biāo)準(zhǔn) |
器官移植抗排異 | 包含在10種內(nèi) | 包含在10種內(nèi) | 400元 | 職工95%，居民75% | 按住院標(biāo)準(zhǔn) |
嚴(yán)重精神障礙 | 7種 | 7種 | 無(wú)起付線 | 12000元內(nèi)按實(shí)報(bào)銷(xiāo)，以上職工95%，居民75% | 無(wú)限額 |
一類(lèi)門(mén)診慢性病 | 不適用 | 33種 | 200元 | 一級(jí)及以下60%，二級(jí)及以上50% | 2500元 |
二類(lèi)門(mén)診慢性病 | 不適用 | 14種 | 200元 | 一級(jí)及以下60%，二級(jí)及以上50% | 5000元 |
四、特殊門(mén)診終止待遇的注意事項(xiàng)
材料準(zhǔn)備要求 申請(qǐng)終止特殊門(mén)診待遇時(shí)，需準(zhǔn)備完整的醫(yī)療證明材料，包括最新的病歷記錄、檢查報(bào)告、診斷證明等。所有材料需提供原件及復(fù)印件，并確保真實(shí)有效。認(rèn)定醫(yī)師和認(rèn)定審核人員將嚴(yán)格審核這些材料，作為終止待遇的重要依據(jù)。參保人員應(yīng)配合提供相關(guān)材料，確保終止程序的順利進(jìn)行。
時(shí)間節(jié)點(diǎn)把握 參保人員應(yīng)密切關(guān)注特殊門(mén)診待遇終止的各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，包括異議申請(qǐng)的30個(gè)工作日期限、病情變化后的及時(shí)申報(bào)等。用人單位或親屬應(yīng)在參保人員身份變化（如死亡、出國(guó)定居等）發(fā)生之日起20個(gè)工作日內(nèi)告知醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，確保待遇及時(shí)終止，避免產(chǎn)生不必要的醫(yī)保費(fèi)用支出。
權(quán)益維護(hù)途徑 參保人員在特殊門(mén)診待遇終止過(guò)程中，如遇到程序不當(dāng)或權(quán)益受損情況，可通過(guò)多種途徑維護(hù)自身權(quán)益。首先可向認(rèn)定機(jī)構(gòu)提出異議并補(bǔ)充證明材料；如對(duì)認(rèn)定機(jī)構(gòu)處理結(jié)果仍有異議，可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)核；必要時(shí)可通過(guò)法律途徑解決。醫(yī)保部門(mén)也設(shè)立了監(jiān)督舉報(bào)渠道，接受參保人員對(duì)特殊門(mén)診管理中不規(guī)范行為的舉報(bào)。
江蘇泰州特殊門(mén)診終止待遇手續(xù)是一項(xiàng)規(guī)范化的醫(yī)保管理工作，既確保了醫(yī)保基金的合理使用，又保障了參保人員的合法權(quán)益。通過(guò)健全的退出機(jī)制、規(guī)范的辦理流程和完善的權(quán)益保障措施，實(shí)現(xiàn)了特殊門(mén)診待遇的動(dòng)態(tài)管理，使醫(yī)保資源更加精準(zhǔn)地用于真正需要的參保人員，促進(jìn)了醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展。
