長期有效、部分病種定期復審

自2025年起，安徽省合肥市基本醫(yī)療保險門診慢特病（簡稱“門特”）的認定有效期實行分類管理：對于高血壓、糖尿病等大多數(shù)慢性病，經(jīng)認定通過后有效期為長期有效；對于惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等部分病種，則實行定期復審制度，通常每1至3年需進行一次復評，以確認病情狀態(tài)和待遇延續(xù)資格。這一政策旨在優(yōu)化醫(yī)保資源配置，減輕參保人負擔，同時確保待遇享受的科學性和可持續(xù)性。

一、 2025年合肥門特政策核心解讀

隨著醫(yī)療保障體系的不斷完善，安徽省及合肥市在2025年對門診慢特病待遇管理進行了優(yōu)化調(diào)整，核心變化體現(xiàn)在有效期管理機制的精細化。過去“統(tǒng)一設(shè)定有效期”的模式逐步被“分類管理、動態(tài)評估”所取代，既保障了穩(wěn)定慢性病患者的持續(xù)用藥需求，也對病情可能發(fā)生顯著變化的病種建立了動態(tài)監(jiān)管機制。

1. 長期有效病種范圍與認定標準

被納入長期有效管理的病種，通常具備病情穩(wěn)定、治療周期長、需長期服藥或定期檢查的特點。參保人員在首次申請并通過審核后，無需在固定年限后重新申請認定，其門特待遇可長期享受，直至病情痊愈或發(fā)生重大變化。

此類病種的認定標準主要依據(jù)臨床診斷標準、輔助檢查結(jié)果及連續(xù)用藥記錄。一旦認定，參保人可在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)直接刷卡結(jié)算相關(guān)藥品和檢查費用，享受相應報銷比例。

2. 定期復審病種的管理機制

對于部分病情復雜、治療效果波動大或存在治愈可能的病種，實行定期復審制度。復審周期根據(jù)病種特點設(shè)定，一般為1年、2年或3年，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提前通知參保人提交相關(guān)材料。

復審材料通常包括近期的門診病歷、檢查報告、用藥記錄等，用以評估當前病情是否仍符合門特認定標準。未按時復審或復審未通過者，其門特待遇將暫?；蚪K止。

3. 申請與復審流程指南

參保人申請門診慢特病待遇，需通過以下步驟：

1. 提交申請：持相關(guān)病歷資料至定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦或線上平臺申報；
2. 專家評審：由醫(yī)保部門組織專家依據(jù)標準進行審核；
3. 結(jié)果公示：審核通過后，信息錄入醫(yī)保系統(tǒng)，待遇即時生效。

對于需復審的病種，參保人應在有效期屆滿前3個月內(nèi)主動提交復審申請，或按醫(yī)保部門通知要求辦理。逾期未辦理者，系統(tǒng)將自動暫停待遇，后續(xù)補辦需重新評估。

醫(yī)保部門通過信息化手段實現(xiàn)門特待遇的動態(tài)管理，參保人可通過“皖事通”APP、“安徽醫(yī)保公共服務”小程序等渠道查詢個人門特資格狀態(tài)、有效期及復審時間。

在2025年的政策框架下，安徽合肥門診慢特病的有效期管理更加科學合理，長期有效與定期復審相結(jié)合的模式，既體現(xiàn)了對慢性病患者的持續(xù)關(guān)懷，也確保了醫(yī)?；鸬母咝褂?。參保人應關(guān)注自身病種的管理類別，及時辦理認定或復審手續(xù)，確保門特待遇的連續(xù)享受，切實減輕長期醫(yī)療費用負擔。