預(yù)計(jì)到2025年，四川綿陽將實(shí)現(xiàn)5大類15種特殊病種的跨省直接結(jié)算，覆蓋全市80%二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，惠及超10萬異地就醫(yī)群眾。
四川綿陽作為西南地區(qū)重要城市，依托國家醫(yī)保局政策框架，結(jié)合四川省“十四五”醫(yī)療保障規(guī)劃，持續(xù)推進(jìn)特殊病種跨省直接結(jié)算服務(wù)。截至2025年，綿陽已實(shí)現(xiàn)惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植抗排異治療、糖尿病、高血壓等5類慢性病及重大疾病的跨省直接結(jié)算，覆蓋腎透析、放化療、靶向治療等15種治療方式，并接入國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，與全國31個(gè)省份實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通。
一、政策背景與實(shí)施基礎(chǔ)
政策發(fā)展歷程
- 2014年：四川啟動(dòng)省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算試點(diǎn)，綿陽為首批接入城市。
- 2016年：開通門慢特病省內(nèi)異地直接結(jié)算，覆蓋高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病種。
- 2022年：與重慶、新疆等地試點(diǎn)跨省特殊病種結(jié)算，2025年擴(kuò)大至全國。
技術(shù)支撐體系
- 省級平臺(tái)升級：2023年完成醫(yī)保信息平臺(tái)與國家平臺(tái)的接口優(yōu)化，支持病種編碼、費(fèi)用明細(xì)等數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸。
- 醫(yī)院系統(tǒng)改造：2024年完成全市80%二級以上醫(yī)院HIS系統(tǒng)改造，實(shí)現(xiàn)診療項(xiàng)目、藥品目錄與國家醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。
二、覆蓋范圍與結(jié)算規(guī)則
病種與醫(yī)院覆蓋
病種類別 具體病種 覆蓋醫(yī)院數(shù)量（綿陽） 跨省結(jié)算支持率 惡性腫瘤 白血病、肺癌等 23家腫瘤?？漆t(yī)院 100% 尿毒癥 慢性腎衰竭透析 15家三甲綜合醫(yī)院 100% 器官移植 肝移植、腎移植 8家移植中心 100% 糖尿病 1型、2型糖尿病 50家社區(qū)衛(wèi)生中心 95% 高血壓 原發(fā)性高血壓（Ⅱ期以上） 68家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) 90% 結(jié)算規(guī)則與待遇
- 費(fèi)用分擔(dān)：執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”，即用藥與診療項(xiàng)目按就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例按參保地規(guī)定（如綿陽職工醫(yī)保報(bào)銷比例達(dá)85%）。
- 備案要求：異地患者需通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP或參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成跨省異地就醫(yī)備案，選擇“特殊病種”標(biāo)識。
三、實(shí)施效果與社會(huì)影響
便民服務(wù)提升
- 減少墊資壓力：患者無需全額支付后回參保地報(bào)銷，平均單次治療費(fèi)用直接減免比例超70%。
- 簡化流程：通過電子憑證或社?？纯赏瓿山Y(jié)算，異地備案周期縮短至24小時(shí)。
區(qū)域協(xié)同示范
- 川渝合作深化：2025年與重慶共建5個(gè)特殊病種聯(lián)合診療中心，實(shí)現(xiàn)專家資源、檢查結(jié)果互認(rèn)。
- 數(shù)據(jù)共享：接入國家醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺(tái)，實(shí)時(shí)監(jiān)控結(jié)算異常，反欺詐系統(tǒng)覆蓋率提升至98%。
綿陽的實(shí)踐標(biāo)志著我國醫(yī)保服務(wù)從“省內(nèi)通”向“全國通”的關(guān)鍵突破，通過政策協(xié)同、技術(shù)升級與區(qū)域聯(lián)動(dòng)，有效破解了異地就醫(yī)“跑腿墊資”難題，為全國特殊病種跨省結(jié)算提供了可復(fù)制的“西南模式”。未來，隨著更多病種和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的納入，將進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)療資源均衡配置，助力全民健康保障。
