2025年9月起，吉林省白山市正式開通門診特殊慢性病（門特）跨省直接結(jié)算服務(wù)，覆蓋全國(guó)超1.2億參保人員，異地就醫(yī)結(jié)算效率提升70%。
此項(xiàng)政策突破地域限制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保參保人員在白山市享受門特待遇時(shí)無(wú)需墊付資金、無(wú)需返回參保地報(bào)銷，標(biāo)志著我國(guó)異地就醫(yī)結(jié)算體系從住院擴(kuò)展至門診慢病領(lǐng)域，惠及跨省流動(dòng)人口與異地安置群體。
一、政策背景與覆蓋范圍
試點(diǎn)范圍與病種擴(kuò)展
首批納入高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等15類門特病種，覆蓋白山市23家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，支持全國(guó)31省份參保人員直接結(jié)算。對(duì)比傳統(tǒng)模式，跨省結(jié)算周期從平均15天縮短至即時(shí)完成，患者墊資壓力降低100%。對(duì)比維度 開通前模式 開通后模式 結(jié)算流程 先墊付后報(bào)銷 直接結(jié)算 結(jié)算時(shí)間 15-30天 即時(shí)完成 墊資壓力 100%費(fèi)用需預(yù)付 0%墊資 參保人群與報(bào)銷比例
外地參保人員在白山市就醫(yī)時(shí)，執(zhí)行參保地待遇標(biāo)準(zhǔn)與就醫(yī)地目錄范圍，報(bào)銷比例最高可達(dá)85%。例如，黑龍江省參保人員在白山市治療惡性腫瘤，可直接報(bào)銷70%-85%，較以往節(jié)省材料提交環(huán)節(jié)60%以上。
二、技術(shù)實(shí)現(xiàn)與服務(wù)優(yōu)化
系統(tǒng)升級(jí)與身份核驗(yàn)
依托國(guó)家醫(yī)保平臺(tái)統(tǒng)一接口，白山市醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)改造，支持“醫(yī)保電子憑證+身份證”雙通道核驗(yàn)身份。跨省結(jié)算響應(yīng)時(shí)間從5秒優(yōu)化至1.5秒內(nèi)，錯(cuò)誤率下降至0.2%以下。跨省協(xié)同機(jī)制
建立資金清算對(duì)賬平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)白山市與參保地醫(yī)保部門每日自動(dòng)對(duì)賬，資金劃撥周期從30天壓縮至72小時(shí)。對(duì)比其他未開通地區(qū)，跨省糾紛投訴率下降90%。地區(qū)對(duì)比 白山市（開通后） 其他未開通地區(qū) 結(jié)算時(shí)間 即時(shí) 15-30天 材料提交 僅需身份證 需提交病歷、發(fā)票等10項(xiàng) 投訴率 0.1% 5.3%
三、社會(huì)影響與未來(lái)展望
減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)
以退休人員跨省安置為例，一名糖尿病患者年均治療費(fèi)用約3萬(wàn)元，開通后可直接報(bào)銷2.1萬(wàn)元（按70%比例），較傳統(tǒng)模式減少交通與時(shí)間成本超5000元/年。促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療協(xié)作
白山市作為長(zhǎng)白山區(qū)醫(yī)療中心，政策開通后跨省門診量預(yù)計(jì)增長(zhǎng)40%，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向周邊省份輻射。對(duì)比數(shù)據(jù)表明，類似政策實(shí)施地區(qū)醫(yī)療旅游收入年均增長(zhǎng)12%。政策完善方向
下一步將擴(kuò)大病種覆蓋至30類，并探索“異地備案+線上審核”一體化服務(wù)。目前全國(guó)已有28省份接入國(guó)家平臺(tái)，預(yù)計(jì)2027年實(shí)現(xiàn)全國(guó)縣域全覆蓋。
此項(xiàng)改革通過(guò)技術(shù)賦能與制度創(chuàng)新，徹底打通異地就醫(yī)結(jié)算“最后一公里”，為全國(guó)醫(yī)保一體化提供可復(fù)制的實(shí)踐樣本，同時(shí)強(qiáng)化人口流動(dòng)背景下醫(yī)療保障的公平性與可持續(xù)性。
