5種門診慢特病納入跨省直接結(jié)算
2025年吉林省吉林市推行特殊門診跨省直接結(jié)算政策，旨在解決參保人員異地就醫(yī)墊資負(fù)擔(dān)重、報銷流程繁瑣等問題。該政策通過簡化備案流程、擴大覆蓋范圍、統(tǒng)一結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)高血壓、糖尿病等5種門診慢特病在全國98%地市的定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算，參保人員備案后可憑醫(yī)保電子憑證或身份證直接刷卡結(jié)算，無需回參保地手工報銷。
一、政策核心內(nèi)容
1. 開通時間與覆蓋范圍
- 實施時間：2025年全面落地，同步接入全國醫(yī)保信息平臺。
- 覆蓋病種：跨省直接結(jié)算包含高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療5種門診慢特??；省內(nèi)異地就醫(yī)擴展至冠心病、慢性心力衰竭、癲癇等22種疾病。
- 定點機構(gòu)：全國98%地市開通跨省直接結(jié)算的定點醫(yī)院及藥店，無需指定具體醫(yī)療機構(gòu)，備案至就醫(yī)地市即可通用。
2. 適用人群與備案要求
| 人群類型 | 備案條件 | 待遇類型 |
|---|---|---|
| 異地長期居住人員 | 提供居住證明或承諾制備案 | 執(zhí)行參保地報銷比例 |
| 轉(zhuǎn)診人員 | 由參保地定點醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診證明 | 報銷比例降低10個百分點 |
| 急診人員 | 就醫(yī)地醫(yī)院判定為急診并登記備案 | 視同備案，當(dāng)次費用直接結(jié)算 |
| 未備案突發(fā)疾病人員 | 急診搶救情形下由醫(yī)療機構(gòu)實時上傳信息 | 按三檔待遇（降低20%）結(jié)算 |
備案渠道：支持線上（國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、微信/支付寶醫(yī)保小程序）和線下（醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口）辦理，承諾制備案無需額外證明材料。
二、報銷標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算流程
1. 報銷比例與待遇分級
| 就醫(yī)類型 | 報銷比例 | 適用場景 |
|---|---|---|
| 長期居住/省內(nèi)縣域就醫(yī) | 按參保地本地待遇（最高85%） | 異地長期居住備案人員 |
| 轉(zhuǎn)診/急診 | 參保地比例降低10個百分點 | 跨省轉(zhuǎn)診或急診備案人員 |
| 未備案非急診 | 參保地比例降低20個百分點 | 未備案自主異地就醫(yī) |
2. 直接結(jié)算流程
- 備案：通過線上平臺提交備案申請，選擇“異地長期居住”“轉(zhuǎn)診”等類型，填寫就醫(yī)地市信息。
- 就醫(yī)：在備案地市的跨省定點醫(yī)藥機構(gòu)就診，主動出示醫(yī)保電子憑證或身份證。
- 結(jié)算：醫(yī)療機構(gòu)實時上傳費用信息，系統(tǒng)自動按參保地政策計算報銷金額，個人僅支付自付部分。
三、實施步驟與成效
1. 分階段推進計劃
- 第一階段（2025年1-3月）：完成系統(tǒng)對接與定點機構(gòu)測試，開通高血壓、糖尿病2種病種跨省結(jié)算。
- 第二階段（4-6月）：新增惡性腫瘤門診放化療等3種病種，實現(xiàn)5種疾病全覆蓋。
- 第三階段（7-12月）：優(yōu)化備案流程，推行“免證明備案”，擴大省內(nèi)異地就醫(yī)病種至22種。
2. 政策成效
- 便捷性提升：減少手工報銷流程，平均縮短結(jié)算時間7-15個工作日，降低個人墊資壓力。
- 覆蓋范圍擴大：全國98%地市實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，吉林市參保人員在長三角、珠三角等主要城市就醫(yī)無需額外備案。
- 基金監(jiān)管強化：依托全國醫(yī)保信息平臺實時監(jiān)控費用，防范過度醫(yī)療與欺詐騙保行為。
四、常見問題解答
未備案突發(fā)疾病能否報銷？
急診搶救情形下，由就醫(yī)地醫(yī)院登記“急診門診”或“急診住院”，參保地視同備案，當(dāng)次費用直接結(jié)算。備案后能否更換就醫(yī)地？
長期備案可隨時通過線上平臺變更就醫(yī)地市，無需重復(fù)提交證明材料。異地藥店購藥能否直接結(jié)算？
省內(nèi)異地普通門診（含藥店）免備案直接結(jié)算，跨省需在備案地市的定點藥店使用。
該政策通過統(tǒng)一醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、簡化流程，有效破解了異地就醫(yī)“跑腿墊資”難題，為長期異地居住、隨遷老人等群體提供了醫(yī)療保障便利，推動吉林市醫(yī)保服務(wù)向“全國通辦、就近能辦”升級。
