無(wú)固定次數(shù)限制，但有年度最高支付限額
2025年，四川省資陽(yáng)市對(duì)尿毒癥透析治療的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策已進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，不再設(shè)定具體的每月或每年透析次數(shù)上限，而是通過(guò)設(shè)定年度最高支付限額來(lái)保障參保患者的治療需求?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受規(guī)范的透析治療，其符合規(guī)定的費(fèi)用將按政策比例報(bào)銷(xiāo)，直至達(dá)到年度基金支付上限。
一、政策核心：年度支付限額替代次數(shù)限制
- 資陽(yáng)市執(zhí)行四川省統(tǒng)一的門(mén)診慢特病保障政策，自2025年1月5日起，全省范圍內(nèi)對(duì)包括尿毒癥透析在內(nèi)的門(mén)診慢特病病種實(shí)施新的保障標(biāo)準(zhǔn) 。該政策明確取消了以往可能存在的次數(shù)限制，轉(zhuǎn)而依據(jù)治療實(shí)際需求和醫(yī)療費(fèi)用水平，設(shè)立年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。
- 透析費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)額度覆蓋全年門(mén)診及住院期間發(fā)生的透析相關(guān)費(fèi)用，若參保居民在定點(diǎn)透析醫(yī)院因其他疾病住院并同時(shí)接受透析，本次住院不再單獨(dú)收取透析費(fèi)用，相關(guān)費(fèi)用計(jì)入年度限額內(nèi) 。這確保了患者在不同就醫(yī)場(chǎng)景下都能獲得連續(xù)、穩(wěn)定的保障。
二、報(bào)銷(xiāo)待遇：職工與居民醫(yī)保差異對(duì)比
- 資陽(yáng)市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保均納入門(mén)診慢特病保障范圍，但各自的年度最高支付限額計(jì)算方式不同，具體標(biāo)準(zhǔn)如下表所示：
對(duì)比項(xiàng)目 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（高檔次） | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（低檔次） | 職工醫(yī)保（門(mén)診共濟(jì)） |
|---|---|---|---|
年度最高支付限額 | 上年度全市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的6倍 | 上年度全市農(nóng)村居民人均可支配收入的6倍 | 年度支付限額為800元（在職）/1000元（退休），此為普通門(mén)診統(tǒng)籌限額，不等同于慢特病限額 |
透析專項(xiàng)限額 | 納入門(mén)診慢特病管理，限額遠(yuǎn)高于普通門(mén)診，具體數(shù)額依據(jù)省級(jí)統(tǒng)籌確定 | 納入門(mén)診慢特病管理，限額遠(yuǎn)高于普通門(mén)診，具體數(shù)額依據(jù)省級(jí)統(tǒng)籌確定 | 按照全省統(tǒng)一的門(mén)診慢特病政策執(zhí)行，限額獨(dú)立于普通門(mén)診統(tǒng)籌，通常遠(yuǎn)高于800/1000元 |
主要依據(jù)文件 | 《資陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障政策》 | 《資陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障政策》 | 《關(guān)于規(guī)范全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病保障政策的通知》（川醫(yī)保規(guī)〔2024〕11號(hào)） |
- 需要特別說(shuō)明的是，職工醫(yī)保的800元/1000元年度限額是指普通門(mén)診統(tǒng)籌的額度，對(duì)于經(jīng)認(rèn)定的尿毒癥透析這一門(mén)診慢特病，其報(bào)銷(xiāo)限額是獨(dú)立且更高的，遵循省級(jí)統(tǒng)一的慢特病保障標(biāo)準(zhǔn)，而非普通門(mén)診限額 。居民醫(yī)保的透析年度限額則基于當(dāng)?shù)鼐用袢司芍涫杖氲谋稊?shù)計(jì)算，旨在提供更充分的保障 。
三、執(zhí)行與保障機(jī)制
- 所有透析費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的前提是參保人員必須通過(guò)醫(yī)保部門(mén)指定機(jī)構(gòu)的門(mén)診慢特病資格認(rèn)定，未經(jīng)認(rèn)定的費(fèi)用不予支付 。資格認(rèn)定是享受相應(yīng)保障待遇的必要條件。
- 四川省已推動(dòng)門(mén)診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算，資陽(yáng)市參保人員在異地符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行透析，也可實(shí)現(xiàn)費(fèi)用直接結(jié)算，極大地方便了長(zhǎng)期異地居住的患者 。全省正推進(jìn)門(mén)診慢特病管理趨同工作，確保政策的穩(wěn)定性和一致性 。
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的血液透析服務(wù)價(jià)格實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)，為最高限價(jià)，下浮不限，旨在控制不合理收費(fèi)，保障患者權(quán)益 。醫(yī)?；鹬Ц恫糠謬?yán)格按政策規(guī)定執(zhí)行，確保資金使用的合規(guī)性與可持續(xù)性。
