患有特定慢性或重大疾病、經指定醫(yī)療機構診斷確認、符合《福建省基本醫(yī)療保險門診慢特病管理實施辦法》病種范圍、長期需要門診治療
符合上述條件的參保人員，可申請門診慢特病待遇。在2025年，福建莆田市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病管理政策，申請人需患有納入醫(yī)保支付范圍的病種，由具備資質的定點醫(yī)療機構確診，并提供完整病歷資料，經醫(yī)保經辦機構審核通過后，方可享受相應的門診費用報銷待遇。
一、 2025年莆田市門診慢特病政策框架
2025年，莆田市繼續(xù)深化落實福建省統(tǒng)一的門診慢特病管理制度，旨在減輕參保人員因長期慢性病、重大疾病帶來的門診醫(yī)療費用負擔。該制度覆蓋職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人群，實行病種準入、定點管理、待遇分級和動態(tài)調整機制。
- 病種范圍與分類管理
福建省將門診慢特病分為四類進行管理，不同類別對應不同的報銷比例和支付限額。莆田市嚴格依照省級目錄執(zhí)行，確保政策統(tǒng)一性與公平性。
| 病種類別 | 覆蓋病種示例 | 年度支付限額（參考） | 報銷比例（參考） |
|---|---|---|---|
| 一類（重特大疾?。?/td> | 尿毒癥透析、器官移植術后抗排異、惡性腫瘤門診治療 | 高額，接近住院報銷水平 | 80%-90% |
| 二類（慢性?。?/td> | 糖尿病、高血壓、冠心病、慢性肝炎 | 中等，設年度上限 | 70%-80% |
| 三類（罕見?。?/td> | 血友病、戈謝病、龐貝病等 | 按項目或定額支付 | 80%以上 |
| 四類（其他慢性病） | 類風濕關節(jié)炎、癲癇、慢性腎功能不全等 | 較低，設年度上限 | 60%-70% |
- 申請主體與參保要求
申請門診慢特病資格的人員必須是莆田市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，且在申請時處于正常繳費和待遇享受狀態(tài)。中斷繳費或欠費期間不得申請或享受待遇。
- 定點醫(yī)療機構與診斷資質
申請人必須在莆田市醫(yī)保部門指定的定點醫(yī)療機構進行診斷和資料申報。通常為二級及以上公立醫(yī)院，部分病種可在具備相應資質的基層醫(yī)療機構初篩。診斷醫(yī)生需具備中級以上職稱，并對診斷結論負責。
二、 申請流程與材料準備
規(guī)范的申請流程是確保待遇及時享受的關鍵環(huán)節(jié)。申請人需按步驟準備材料，避免因資料不全導致審核不通過。
- 診斷與材料收集
申請人需在指定醫(yī)院就診，由專科醫(yī)生出具明確診斷，并收集以下材料：
- 近期門診或住院病歷摘要
- 相關檢查檢驗報告（如血糖、血壓、影像學、病理報告等）
- 診斷證明書
- 醫(yī)保電子憑證或社會保障卡復印件
- 提交申請與審核
材料準備齊全后，可通過以下途徑提交：
- 醫(yī)院醫(yī)保服務站現(xiàn)場申報
- 莆田市醫(yī)保局服務窗口
- “閩政通”APP線上提交（部分病種支持）
醫(yī)保經辦機構在收到申請后15個工作日內完成審核，必要時組織專家評審。
- 資格認定與待遇生效
審核通過后，參保人將收到短信通知或可在醫(yī)保平臺查詢認定結果。門診慢特病資格自批準之日起生效，有效期通常為3-5年，部分長期性疾病可長期有效，到期需復審。
三、 待遇享受與日常管理
獲得資格后，參保人可在選定的定點醫(yī)療機構進行門診治療，發(fā)生的符合規(guī)定的費用按政策報銷。
- 定點就醫(yī)與費用結算
參保人需在認定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，使用醫(yī)保卡或電子憑證直接結算，僅支付個人自付部分?？鐓^(qū)域就醫(yī)需辦理異地備案手續(xù)。
- 復審與動態(tài)管理
醫(yī)保部門對門診慢特病資格實行動態(tài)管理。部分病種需定期復審（如每3年），以確認病情持續(xù)狀態(tài)。若病情痊愈或不再需要長期治療，醫(yī)保部門可終止其待遇資格。
- 違規(guī)行為與責任
嚴禁偽造病歷、冒名頂替、虛開藥品等行為。一經查實，將取消門診慢特病資格，追回醫(yī)保基金，并依法依規(guī)處理。
門診慢特病制度是基本醫(yī)療保險的重要補充，為患有長期慢性病和重大疾病的參保人員提供了持續(xù)的門診醫(yī)療保障。2025年，莆田市將繼續(xù)優(yōu)化申請流程，擴大病種覆蓋，提升服務便利性，讓更多符合條件的群眾能夠便捷地享受到應有的醫(yī)保待遇，切實減輕“因病致貧、因病返貧”的風險。
