2025年1月1日
天津市門診特定病種（簡稱門特）跨省直接結(jié)算服務(wù)正式開通，覆蓋全國31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團，惠及數(shù)百萬異地就醫(yī)參保人員，實現(xiàn)醫(yī)療費用實時結(jié)算。
一、政策背景與目標(biāo)
需求驅(qū)動
- 人口流動加劇：天津市跨省異地就醫(yī)人員年均增長15%，門特患者占比超40%。
- 減輕墊付負(fù)擔(dān)：既往患者需全額墊付費用，平均報銷周期達30個工作日。
政策銜接
- 國家醫(yī)保局統(tǒng)一部署，納入《全國醫(yī)保異地結(jié)算三年行動計劃（2023-2025）》。
- 京津冀協(xié)同試點：以天津為樞紐，輻射華北、華東主要城市群。
二、核心服務(wù)內(nèi)容
覆蓋范圍
- 病種清單：包含高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療等52類門特病種。
- 醫(yī)療機構(gòu)：首批接入三級醫(yī)院980家，基層醫(yī)療機構(gòu)覆蓋率達75%。
操作流程優(yōu)化
環(huán)節(jié) 開通前 開通后 備案 線下提交材料，耗時3-5日 線上“津醫(yī)通”APP一鍵備案 結(jié)算 全額墊付，回津報銷 就醫(yī)地直接支付自負(fù)部分 資金流 人工審核，周期30日 系統(tǒng)自動清算，即時到賬
三、實施效果與數(shù)據(jù)
效率提升
- 結(jié)算時間從平均32天壓縮至實時完成。
- 2025年上半年，累計直接結(jié)算12.8萬筆，基金支付超3.6億元。
受益群體分析
- 異地安置退休人員占比45%，跨省務(wù)工人員占比30%。
- 個人墊付壓力降低90%，滿意度達98.2%（醫(yī)保局抽樣調(diào)查）。
四、技術(shù)支持與安全保障
系統(tǒng)架構(gòu)
- 基于國家醫(yī)保信息平臺，采用區(qū)塊鏈技術(shù)確保數(shù)據(jù)不可篡改。
- 結(jié)算錯誤率控制在0.01% 以下，系統(tǒng)容災(zāi)達99.99%可用性。
風(fēng)控機制
- 實時監(jiān)測異常交易，智能攔截可疑行為。
- 建立跨省協(xié)查通道，杜絕騙保漏洞。
天津市門特跨省直接結(jié)算的全面落地，標(biāo)志著醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)進入新階段，通過數(shù)字化手段破解異地就醫(yī)痛點，為參保群眾提供更公平、更可持續(xù)的醫(yī)療保障服務(wù)，進一步推動基本公共服務(wù)均等化進程。
