學(xué)生兒童門特病種覆蓋范圍擴(kuò)大、年度支付限額提高、報(bào)銷比例提升
2025年，遼寧大連針對參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的學(xué)生兒童群體，在門診特定項(xiàng)目（簡稱“門特”）政策方面實(shí)施了多項(xiàng)優(yōu)化措施，旨在減輕患病家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保障兒童青少年獲得及時(shí)、有效的長期治療。此次調(diào)整重點(diǎn)體現(xiàn)在病種范圍、支付限額與報(bào)銷比例三大核心環(huán)節(jié)，對患有慢性病、罕見病及重大疾病的未成年參保人提供了更有力的醫(yī)療保障支持。
一、 2025年大連門特學(xué)生兒童政策核心變化
病種范圍顯著擴(kuò)展 為應(yīng)對兒童期高發(fā)及影響深遠(yuǎn)的慢性疾病，2025年大連市將多種此前未納入或部分納入的疾病正式列入學(xué)生兒童門特目錄。新增病種包括：孤獨(dú)癥譜系障礙（ASD）行為干預(yù)治療、兒童生長激素缺乏癥、兒童癲癇持續(xù)用藥管理、遺傳代謝性疾病特殊飲食治療等。此舉使得門特病種總數(shù)達(dá)到38種，較2024年增加6種，覆蓋了更多需要長期門診干預(yù)的兒童健康問題。
年度支付限額分級上調(diào) 根據(jù)疾病治療成本與負(fù)擔(dān)程度，新的門特政策對不同病種設(shè)置了差異化的年度最高支付限額。對于多數(shù)常見慢性?。ㄈ鐑和?、過敏性鼻炎），年度限額由原來的4000元提升至6000元；對于治療費(fèi)用較高的病種（如血友病、再生障礙性貧血），限額由1.5萬元提高至2.2萬元；針對需使用高價(jià)靶向藥或特殊制劑的罕見?。ㄈ缂顾栊约∥s癥SMA），年度限額更是達(dá)到15萬元，有效緩解了“因病致貧”的風(fēng)險(xiǎn)。
報(bào)銷比例進(jìn)一步傾斜 在起付線設(shè)置上，學(xué)生兒童群體繼續(xù)享受優(yōu)惠政策，年度起付標(biāo)準(zhǔn)維持在200元不變。在報(bào)銷比例方面，政策進(jìn)一步向未成年人傾斜：在一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，報(bào)銷比例由75%提升至85%；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)由65%提升至75%；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)由55%提升至65%。這一設(shè)計(jì)鼓勵(lì)患兒在基層首診，同時(shí)保障在高級別醫(yī)院治療的報(bào)銷權(quán)益。
二、 政策受益人群與申請流程
| 對比項(xiàng) | 2024年政策 | 2025年政策 | 實(shí)際意義 |
|---|---|---|---|
| 納入門特的學(xué)生兒童年齡上限 | 18周歲 | 18周歲（含）以下，且參保狀態(tài)正常 | 覆蓋范圍穩(wěn)定，確保高中階段學(xué)生權(quán)益 |
| 新增孤獨(dú)癥門特待遇 | 僅限康復(fù)訓(xùn)練補(bǔ)貼 | 納入門特，可報(bào)銷行為干預(yù)治療費(fèi) | 顯著降低家庭干預(yù)成本，促進(jìn)早期干預(yù) |
| 高值藥品報(bào)銷方式 | 按普通門特病種限額報(bào)銷 | 單列專項(xiàng)額度，不占用原病種限額 | 提高創(chuàng)新藥可及性，避免限額擠占 |
| 異地就醫(yī)門特備案 | 需提前辦理，手續(xù)繁瑣 | 推行“線上即時(shí)備案”，支持異地直接結(jié)算 | 方便轉(zhuǎn)診治療，減少墊資壓力 |
精準(zhǔn)識別受益對象 所有在大連市參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在校學(xué)生（含幼兒園、中小學(xué)、中專及技校學(xué)生）和未入學(xué)的少年兒童均屬于政策覆蓋范圍。無論戶籍是否在大連，只要按規(guī)定參保繳費(fèi)，即可平等享受門特待遇。
簡化認(rèn)定與申報(bào)程序 符合條件的患者可通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接申請門特資格認(rèn)定。醫(yī)生根據(jù)診療規(guī)范出具診斷證明及相關(guān)檢查報(bào)告，上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，經(jīng)審核通過后，次月即可享受待遇。對于新增的孤獨(dú)癥、生長激素缺乏等病種，已制定明確的臨床認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，確保公平公正。
強(qiáng)化基層服務(wù)能力 政策引導(dǎo)下，更多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院被納入門特定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。通過培訓(xùn)基層醫(yī)生、配備常用藥品、開通遠(yuǎn)程會(huì)診等方式，提升基層對慢性病患兒的長期管理能力，實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”的合理就醫(yī)格局。
隨著社會(huì)對兒童健康的關(guān)注度日益提升，醫(yī)療保障體系也在不斷進(jìn)化。2025年大連市對學(xué)生兒童門特政策的全面升級，不僅是數(shù)字上的調(diào)整，更是制度設(shè)計(jì)上對未成年人特殊需求的深刻回應(yīng)。通過擴(kuò)大病種覆蓋、提高支付能力、優(yōu)化報(bào)銷機(jī)制，切實(shí)降低了家庭醫(yī)療支出壓力，讓更多患病兒童能夠安心接受治療，健康成長。這一系列舉措體現(xiàn)了醫(yī)療保障從“廣覆蓋”向“高質(zhì)量”發(fā)展的積極轉(zhuǎn)型，為構(gòu)建兒童友好型社會(huì)奠定了堅(jiān)實(shí)的健康基石。
