新疆克拉瑪依對(duì)于脂溢性皮炎的醫(yī)保報(bào)銷比例，因參保類型、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)及參保人群的不同而有所差異。一般而言，職工醫(yī)保在門診和住院方面有不同的報(bào)銷比例，居民醫(yī)保同樣如此，且大病保險(xiǎn)也有相應(yīng)的報(bào)銷規(guī)定。下面為您詳細(xì)介紹：
一、職工醫(yī)保報(bào)銷比例
1. 普通門診待遇
起付標(biāo)準(zhǔn)為普通門診單次政策范圍內(nèi)費(fèi)用總額的一定比例，在職人員 4%，退休人員 2%。超出起付標(biāo)準(zhǔn)的，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例共同支付，具體如下：
| 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 在職人員統(tǒng)籌基金支付比例 | 在職人員個(gè)人自付比例 | 退休人員統(tǒng)籌基金支付比例 | 退休人員個(gè)人自付比例 |
|---|---|---|---|---|
| 一級(jí)（含以下） | 95% | 5% | 97% | 3% |
| 二級(jí) | 92% | 8% | 94% | 6% |
| 三級(jí) | 90% | 10% | 92% | 8% |
一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額為在職人員 4000 元、退休人員 6000 元。
2. 門診慢特病待遇
一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)，參保人員門診慢特病發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌基金支付 90%，個(gè)人自付 10%，不分在職和退休人員，最高支付限額 10 萬(wàn)元。目前，門診慢特病待遇覆蓋 42 個(gè)門診慢特病種。若脂溢性皮炎符合門診慢特病范疇，則按此比例報(bào)銷 。
3. 住院待遇
在一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)，參保人員住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，個(gè)人先行自付住院起付標(biāo)準(zhǔn)后，剩余部分由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例共同支付。起付標(biāo)準(zhǔn)為：
| 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 在職人員起付標(biāo)準(zhǔn) | 退休人員起付標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|
| 一級(jí)（含以下） | 400 元 | 200 元 |
| 二級(jí) | 600 元 | 300 元 |
| 三級(jí) | 800 元 | 400 元 |
在一年內(nèi)多次住院的，第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半；第三次及以上住院的不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。報(bào)銷比例如下：
| 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 在職人員統(tǒng)籌基金支付比例 | 在職人員個(gè)人自付比例 | 退休人員統(tǒng)籌基金支付比例 | 退休人員個(gè)人自付比例 |
|---|---|---|---|---|
| 一級(jí)（含以下） | 95% | 5% | 97% | 3% |
| 二級(jí) | 92% | 8% | 94% | 6% |
| 三級(jí) | 90% | 10% | 92% | 8% |
異地住院按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)目錄，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例按克拉瑪依市同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。參保人員門診慢性特殊病、急診搶救和住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用合并計(jì)算，在一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)，每人每年最高限額為 10 萬(wàn)元。
二、居民醫(yī)保報(bào)銷比例
1. 普通門診待遇
| 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 報(bào)銷比例 | 起付線 | 單次支付限額 | 年度限額 |
|---|---|---|---|---|
| 一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 70% | 10/5 元（單次） | 100 元 | 900 元 |
| 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 60% | 20/10 元（單次） | 200 元 | - |
| 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（限急診、兒科門診） | 70% | 20 元（年度） | - | - |
普通門診年度內(nèi)第二次及以后起付線減半，一天內(nèi)在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用按照一次門診就醫(yī)計(jì)算普通門診起付線、統(tǒng)籌基金單次支付限額。
2. 門診大病待遇
| 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 報(bào)銷比例 |
|---|---|
| 一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 65% |
| 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 65% |
3. 住院待遇
起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例如下：
| 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 報(bào)銷比例 |
|---|---|---|
| 一級(jí) | - | - |
| 二級(jí) | - | - |
| 三級(jí) | 600 元（年度） | 65% |
居民醫(yī)保還設(shè)有大病保險(xiǎn)。一般人員年起付線 21000 元，報(bào)銷區(qū)間及比例為：21000 - 50000 元，報(bào)銷 60%；50000 - 100000 元，報(bào)銷 65%；100000 元以上，報(bào)銷 70% ，上不封頂。困難人員年起付線 10500 元，報(bào)銷區(qū)間及比例為：10500 - 50000 元，報(bào)銷 65%；50000 - 100000 元，報(bào)銷 70%；100000 元以上，報(bào)銷 75%。若脂溢性皮炎治療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到大病保險(xiǎn)起付線，可按相應(yīng)比例進(jìn)行二次報(bào)銷。
在克拉瑪依，脂溢性皮炎治療的醫(yī)保報(bào)銷比例因職工醫(yī)保和居民醫(yī)保有所不同，職工醫(yī)保區(qū)分普通門診、門診慢特病和住院情況，居民醫(yī)保也分普通門診、門診大病和住院等情況，且大病保險(xiǎn)對(duì)符合條件的費(fèi)用可進(jìn)行二次報(bào)銷 。具體報(bào)銷時(shí)，需確保治療費(fèi)用符合醫(yī)保目錄范圍，并按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，實(shí)際報(bào)銷比例和金額以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門核算為準(zhǔn)。
