上海市居民醫(yī)保參保人在定點醫(yī)療機構進行心肺康復治療，符合規(guī)定的費用可按比例報銷，報銷比例和起付線因醫(yī)院等級和參保人年齡而異，且有規(guī)定的報銷范圍和流程。
在上海，居民醫(yī)保參保人進行心肺康復治療，符合條件的費用可以報銷。報銷政策與普通醫(yī)療費用報銷類似，具體如下：
一、報銷比例與起付線
報銷比例和起付線會根據(jù)醫(yī)院等級以及參保人的年齡有所不同。以 70 歲以上老人為例，具體情況如下表：
| 醫(yī)院等級 | 門診起付線（元） | 門診報銷比例 | 住院起付線（元 / 次） | 住院報銷比例 |
|---|---|---|---|---|
| 一級 | 300 | 70% | 50 | 90% |
| 二級 | 300 | 60% | 100 | 80% |
| 三級 | 300 | 50% | 300 | 70% |
| 60 - 69 歲以及 19 - 59 歲人群的報銷比例會略低一些。比如，60 - 69 歲人群門診報銷比例在一級醫(yī)院為 80%、二級醫(yī)院 75%、三級醫(yī)院 60%；住院報銷比例在一級醫(yī)院為 85%、二級醫(yī)院 75%、三級醫(yī)院 65% 。19 - 59 歲人群的門診和住院報銷比例與 60 - 69 歲人群類似，具體可咨詢當?shù)蒯t(yī)保部門 。 |
二、康復項目報銷范圍
- 項目類別：心肺康復中被納入醫(yī)保報銷范圍的項目包含運動療法、呼吸訓練、有氧運動訓練等。例如，針對心功能分級 Ⅱ 級以上患者的有氧運動訓練，醫(yī)保支付不超過 90 天 。
- 適用疾病：主要適用于因心肺器質(zhì)性病變導致功能障礙的疾病，像慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、心肌梗死恢復期等引起的心肺功能問題 。
- 評定要求：需由專業(yè)的康復團隊對患者進行康復綜合評定，確認患者具有持續(xù)改善的潛力。比如，通過專業(yè)的心肺功能評估指標，判斷患者是否適合進行相應的康復治療以及確定治療方案 。
三、報銷流程
- 選擇定點醫(yī)療機構：必須在上海市醫(yī)保定點的醫(yī)療機構進行心肺康復治療，這些機構包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心、二級及以上醫(yī)院的康復科、康復?？漆t(yī)院等 。
- 門診報銷流程：
- 線上辦理：參保人可通過 “隨申辦” APP 或 “上海醫(yī)保公共服務平臺”，上傳電子發(fā)票、費用清單、病歷等材料，系統(tǒng)進行智能審核，一般 3 個工作日內(nèi)完成結算 。
- 線下辦理：參保人攜帶社?？ā⑸矸葑C前往社區(qū)事務受理中心或醫(yī)保定點醫(yī)院窗口辦理，實行 “一窗受理、當日辦結” 。
- 住院報銷流程：
- 直接結算：在醫(yī)保定點醫(yī)院就醫(yī)時，患者直接使用醫(yī)?？ㄖЦ夺t(yī)保報銷部分，個人自付部分則從醫(yī)?？ㄓ囝~中扣除或通過現(xiàn)金支付 。
- 手工報銷（特殊情況）：若醫(yī)院未能直接結算，患者需提供醫(yī)療費用清單、診斷證明等材料，前往醫(yī)保窗口進行審核，通常 15 個工作日內(nèi)完成報銷 。
四、異地就醫(yī)報銷
如果是異地就醫(yī)進行心肺康復治療，需要提前進行備案。
- 備案要求：長期異地居住人員需在參保地辦理委托報銷手續(xù)；短期異地就醫(yī)（如出差等情況），需在 3 日內(nèi)向參保地醫(yī)保局申報 。
- 報銷材料：除了身份證、社?？?、醫(yī)療費用原始憑證、病史資料等常規(guī)材料外，還需提供異地就醫(yī)備案證明 。
- 報銷時效：門診 / 急診費用需在 6 個月內(nèi)申請報銷 。
五、報銷材料準備
- 門診報銷材料：發(fā)票、費用清單、病歷等 。
- 住院報銷材料：住院小結、費用清單、出院小結等 。如果涉及大病報銷，還需額外提供診斷證明、住院病歷等材料 。
上海居民醫(yī)保對心肺康復的報銷有明確的規(guī)定，從報銷比例、報銷范圍到報銷流程和材料準備等方面，都需要參保人詳細了解，以便順利享受醫(yī)保報銷待遇，減輕醫(yī)療費用負擔。
