可以，但需滿足門診慢特病認(rèn)定條件。
四川達(dá)州康復(fù)科的心肺康復(fù)治療，其相關(guān)費(fèi)用可以通過職工醫(yī)保報(bào)銷，但并非所有康復(fù)項(xiàng)目都能直接報(bào)銷，必須符合達(dá)州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病的病種目錄和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療。
一、報(bào)銷核心前提：納入門診慢特病管理
- 心肺康復(fù)通常關(guān)聯(lián)的慢性疾病是報(bào)銷基礎(chǔ)。根據(jù)達(dá)州市醫(yī)療保障局發(fā)布的最新政策，門診慢特病病種范圍已進(jìn)行調(diào)整 ，并統(tǒng)一執(zhí)行四川省規(guī)定的病種及認(rèn)定依據(jù) 。常見可納入慢特病管理的心肺相關(guān)疾病包括冠心病、慢性阻塞性肺疾病等 ?；颊咝柘却_診為這些特定慢性病，并通過醫(yī)保部門的資格認(rèn)定，才能將后續(xù)針對該疾病的康復(fù)治療納入報(bào)銷范疇。
- 申請認(rèn)定流程明確。符合條件的參保職工需填寫《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》 ，提供診斷證明、檢查報(bào)告等材料，經(jīng)市醫(yī)療保障事務(wù)中心審核確認(rèn)后，方可享受相應(yīng)待遇 。
二、報(bào)銷方式與比例：遵循門診共濟(jì)保障機(jī)制
- 報(bào)銷模式以門診共濟(jì)保障為主。自2021年四川省推行職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革以來，達(dá)州市在職職工和退休人員的個(gè)人賬戶計(jì)入辦法已調(diào)整 ，部分原本由個(gè)人賬戶支付的普通門診費(fèi)用，現(xiàn)在可通過統(tǒng)籌基金報(bào)銷 。對于納入慢特病管理的心肺康復(fù)項(xiàng)目，其費(fèi)用按住院或慢特病門診的報(bào)銷規(guī)定支付 。
- 報(bào)銷比例與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級掛鉤。在職職工在二級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，報(bào)銷比例為60%；在三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，報(bào)銷比例為50%。退休人員的報(bào)銷比例更高 。具體報(bào)銷金額還需扣除年度起付線（在職職工200元，退休人員150元） 。
三、關(guān)鍵限制與注意事項(xiàng)
- 非慢特病康復(fù)項(xiàng)目不報(bào)銷：僅針對已認(rèn)定的慢特病所必需的、規(guī)范的康復(fù)治療項(xiàng)目（如特定的運(yùn)動(dòng)療法、呼吸訓(xùn)練等）才可能被納入支付范圍。單純的、非疾病相關(guān)的保健性康復(fù)服務(wù)，不在醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥?nèi)。
- 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)要求：必須在達(dá)州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療，方能直接結(jié)算報(bào)銷。非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用不予報(bào)銷。
- 費(fèi)用目錄限制：使用的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材等必須屬于國家和四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)用耗材目錄內(nèi)的項(xiàng)目。
對比項(xiàng) | 納入門診慢特病的心肺康復(fù) | 未納入慢特病的普通康復(fù) |
|---|---|---|
報(bào)銷主體 | 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金 | 不予報(bào)銷 |
前提條件 | 需確診為慢特病并完成醫(yī)保認(rèn)定 | 無此要求 |
主要覆蓋項(xiàng)目 | 針對特定慢性?。ㄈ绻谛牟?、慢阻肺）的規(guī)范化康復(fù)治療 | 保健、理療、非治療性功能鍛煉等 |
報(bào)銷比例 | 按照二級/三級醫(yī)院規(guī)定比例（50%-60%），有起付線 | 0% |
支付限額 | 可能有年度限額，按慢特病政策執(zhí)行 | 無 |
就醫(yī)機(jī)構(gòu) | 必須為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 無強(qiáng)制要求，但非定點(diǎn)不報(bào) |
達(dá)州職工醫(yī)保參保人若因冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病需要進(jìn)行心肺康復(fù)，只要完成了醫(yī)保門診慢特病的資格認(rèn)定，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受符合目錄規(guī)定的康復(fù)治療，相關(guān)費(fèi)用即可按規(guī)定比例由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金予以報(bào)銷。
