參保人員申請慢性特殊疾病門診治療的，應填寫《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病認定表》，附本人病歷資料、檢查報告、疾病診斷證明等相關材料并加蓋醫(yī)院印章，向符合門診慢性特殊疾病認定條件的定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請。
海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病管理辦法適用于該省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員?；踞t(yī)療保險門診慢性特殊疾病指臨床診斷明確、病情相對穩(wěn)定、治療方案變化不大，需長期或明確治療周期在門診治療，符合基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性病、重癥疾病和特殊疾病。以下為辦理流程和相關注意事項：
一、明確申請條件
參保人員所患疾病需屬于海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病病種范圍，才可申請該慢性特殊疾病的門診治療。目前海南省規(guī)定了多種門診慢性特殊疾病病種，如惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術后抗排異治療等重特大疾病、罕見病，以及高血壓、糖尿病等常見慢性病。若參保人員患多種符合門診慢性特殊疾病，可根據(jù)病情申請兩個慢性特殊疾病門診治療 。
二、準備申請材料
- 《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病認定表》：需完整填寫個人信息、申報疾病等內(nèi)容。
- 病歷資料：包含門診病歷、住院病歷等，用以呈現(xiàn)疾病的診療過程。
- 檢查報告：如血液檢查、影像學檢查（如 CT、MRI ）等報告，輔助證明病情。
- 疾病診斷證明：由二級及以上醫(yī)院出具，明確診斷結(jié)果。以上材料均需加蓋醫(yī)院印章，以確保其真實性和有效性。
三、選擇申請途徑
- 線上申請：
- 可通過微信搜索【海南醫(yī)?！啃〕绦?。點擊下方菜單欄【服務】選項，下滑找到【門診慢特病待遇】一欄，點擊【門診慢特病待遇申請】，根據(jù)頁面提示提交所需材料即可 。
- 部分地區(qū)也支持通過當?shù)蒯t(yī)保局官網(wǎng)相關入口進行申請，具體可咨詢當?shù)蒯t(yī)保部門。
- 線下申請：參保人員可攜帶上述申請材料，前往符合門診慢性特殊疾病認定條件的定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請。這些定點醫(yī)療機構(gòu)一般為當?shù)匾?guī)模較大、醫(yī)療技術水平較高的醫(yī)院，可在海南省醫(yī)保部門官方網(wǎng)站查詢具體名單 。異地居住參保人員申請門診慢性特殊疾病治療的，可使用就醫(yī)地《基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病申請認定表》，并提供相關材料，向參保所在地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提出申請 。
四、等待認定結(jié)果
- 專家審核：受各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)委托，具備門診慢性特殊疾病認定條件的定點醫(yī)療機構(gòu)會成立基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病認定專家小組。自參保人員申請之日起 5 個工作日內(nèi)，專家小組將按照參保人員所申請疾病的臨床診療指南進行審核和認定 。
- 結(jié)果反饋：認定結(jié)果將及時上傳至醫(yī)保信息平臺，實行線上備案。參保人員可通過申請平臺查詢認定結(jié)果。若參保人員對門診慢性特殊疾病認定結(jié)果有異議，應在收到認定結(jié)果之日起 10 個工作日內(nèi)，向參保所在地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提出書面復核申請，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)組織門診慢性特殊疾病認定專家小組進行復核，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)在 5 個工作日內(nèi)將專家小組復核結(jié)果反饋參保人員 。
五、享受門特待遇
- 待遇生效時間：參保人員申請門診慢性特殊疾病治療的，自認定通過后即時享受待遇 。
- 費用分擔比例：
- 從業(yè)人員：達到足額享受醫(yī)保待遇條件的，在一級及以下定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員分擔比例為 90% 和 10%；在二級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員分擔比例為 88% 和 12%；在三級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員分擔比例為 85% 和 15%。未達到足額享受醫(yī)保待遇條件的，按照海南省基本醫(yī)療保險待遇銜接有關規(guī)定執(zhí)行 。
- 退休人員：達到足額享受醫(yī)保待遇繳費年限的，在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員分擔比例為 90% 和 10%。未達到足額享受醫(yī)保待遇繳費年限的退休人員，繳費年限每減少一年，醫(yī)保統(tǒng)籌基金分擔比例相應降低 3 個百分點 。
- 城鄉(xiāng)居民：達到足額享受醫(yī)保待遇條件的，在一級及以下定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員分擔比例為 90% 和 10%；在二級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員分擔比例為 75% 和 25%；在三級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員分擔比例為 65% 和 35%。未達到足額享受醫(yī)保待遇條件的，按照海南省基本醫(yī)療保險待遇銜接有關規(guī)定執(zhí)行 。
- 參保人員在一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂家庭醫(yī)生服務協(xié)議，接受慢性特殊疾病健康管理服務的，所簽約家庭醫(yī)生開具符合醫(yī)保規(guī)定的慢性特殊疾病門診醫(yī)療費用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金分擔比例提高 5 個百分點 。
- 起付標準：門診慢性特殊疾病年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金起付標準，與普通門診、住院合并計算。一級及以下定點醫(yī)藥機構(gòu)不單設起付標準；二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)設起付標準，其中二級定點醫(yī)療機構(gòu)起付標準為 100 元、三級定點醫(yī)療機構(gòu)起付標準 200 元。泌尿系統(tǒng)震波碎石治療、精神病和結(jié)核病不設起付標準。特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、農(nóng)村返貧致貧人口和低保邊緣家庭中的一、二級重度殘疾人、未成年人、老年人（60 周歲及以上）不設起付標準 。
- 支付標準：
- 一類門診慢性特殊疾病病種：實行定額支付標準。城鎮(zhèn)從業(yè)人員（含退休人員）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員患一類門診特殊疾病的，根據(jù)所患慢性特殊疾病病種不同，實行不同的定額支付標準。開處國家談判藥品和國家談判藥品轉(zhuǎn)為常規(guī)藥品的，不占所申請疾病的定額標準，單列計算，藥品費用按住院比例結(jié)算，計入個人年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付標準 。
- 二類門診特殊疾病病種：不單設年度支付標準。城鎮(zhèn)從業(yè)人員（含退休人員）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員患二類門診特殊疾病的，不單設年度支付標準，所發(fā)生的醫(yī)療費用均按規(guī)定比例進行支付，記入年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付標準 。
辦理海南瓊海門特病需明確自身是否符合條件，按要求準備材料，選擇合適途徑申請，關注認定結(jié)果，以便及時享受相應醫(yī)保待遇，減輕醫(yī)療費用負擔。
