符合條件的兒童康復(fù)費(fèi)用可納入居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍
在南京市，兒童康復(fù)科的相關(guān)治療費(fèi)用在滿足參保條件、康復(fù)項(xiàng)目范圍及定點(diǎn)機(jī)構(gòu)要求的前提下，可通過(guò)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。具體報(bào)銷(xiāo)需結(jié)合兒童年齡、康復(fù)病種、參保身份等因素，部分項(xiàng)目還可疊加殘疾兒童康復(fù)救助政策，進(jìn)一步減輕家庭負(fù)擔(dān)。
一、參保條件與繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
1. 參保對(duì)象
南京市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋的兒童群體包括：
- 戶籍要求：南京市戶籍的18周歲以下學(xué)生、嬰幼兒，或父母一方參加南京市職工醫(yī)保的非戶籍18周歲以下子女。
- 特殊群體：持有《臺(tái)灣居民來(lái)往大陸通行證》、《南京人才居住證》、《紫金山英才卡》的隨行子女，以及在寧全日制高校、中職學(xué)校學(xué)生。
2. 繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
2025年度學(xué)生兒童個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為320元/年，財(cái)政補(bǔ)助1190元/年，合計(jì)籌資1510元/年。集中繳費(fèi)期為2024年11月1日-12月25日，逾期繳費(fèi)將有待遇等待期。
二、報(bào)銷(xiāo)范圍與待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍
- 住院康復(fù)：因腦癱、肢體殘疾、孤獨(dú)癥等疾病需住院康復(fù)的費(fèi)用，納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，起付線及比例按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)執(zhí)行（如三級(jí)醫(yī)院起付線1000元，報(bào)銷(xiāo)比例約60%）。
- 門(mén)診大病康復(fù)：經(jīng)認(rèn)定的聽(tīng)力言語(yǔ)障礙、智力障礙等門(mén)診康復(fù)項(xiàng)目，年度報(bào)銷(xiāo)限額為2100-2400元（如聽(tīng)力言語(yǔ)康復(fù)每年支付2400元，不超過(guò)4年）。
2. 殘疾兒童康復(fù)救助疊加政策
符合條件的0-17周歲殘疾兒童（需持殘疾證或三級(jí)醫(yī)院診斷證明），可同時(shí)享受殘聯(lián)專項(xiàng)救助，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：
| 康復(fù)病種 | 0-6歲補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn) | 7-17歲補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn) | 資金用途 |
|---|---|---|---|
| 聽(tīng)力言語(yǔ)障礙 | 2.05萬(wàn)元/年 | 1.74萬(wàn)元起（每增1歲遞減500元） | 康復(fù)訓(xùn)練、評(píng)估、家長(zhǎng)培訓(xùn)、伙食補(bǔ)貼 |
| 孤獨(dú)癥 | 2.3萬(wàn)元/年 | 1.96萬(wàn)元起 | 同上 |
| 肢體殘疾 | 2.3萬(wàn)元/年 | 1.96萬(wàn)元起 | 同上 |
| 多重殘疾 | 2.8萬(wàn)元/年 | 2.38萬(wàn)元起 | 同上 |
三、定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)與就醫(yī)流程
1. 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)類型
- 醫(yī)療類機(jī)構(gòu)：南京市兒童醫(yī)院、南京腦科醫(yī)院、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院等公辦醫(yī)院康復(fù)科。
- 殘聯(lián)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：南京天佑兒童醫(yī)院、南京明心兒童益智教育培訓(xùn)中心、愛(ài)德慈佑院等（需同時(shí)具備醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)）。
2. 就醫(yī)流程
- 參保登記：通過(guò)“我的南京”APP或街道醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保，提交戶口簿、監(jiān)護(hù)人身份證等材料。
- 選擇機(jī)構(gòu)：在定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)中選擇一家作為首診單位，如需轉(zhuǎn)診需經(jīng)社區(qū)醫(yī)院備案。
- 費(fèi)用結(jié)算：在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)部分由機(jī)構(gòu)與醫(yī)保中心直接結(jié)算，個(gè)人僅支付自付部分。
四、注意事項(xiàng)
1. 待遇享受時(shí)間
- 集中繳費(fèi)期內(nèi)參保的，待遇自2025年1月1日起生效；逾期參保的，需等待2個(gè)月后享受待遇。
- 新生兒出生180天內(nèi)參保，可追溯自出生之日起的醫(yī)療費(fèi)用。
2. 材料與憑證
- 報(bào)銷(xiāo)需提供康復(fù)評(píng)估報(bào)告、病歷記錄、費(fèi)用清單等材料，殘疾兒童另需攜帶殘疾證或診斷證明。
- 保留繳費(fèi)憑證及報(bào)銷(xiāo)單據(jù)，以備查詢或復(fù)核。
3. 政策銜接
醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)與殘聯(lián)救助可疊加使用，例如孤獨(dú)癥兒童醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，剩余費(fèi)用可申請(qǐng)殘聯(lián)年度2.3萬(wàn)元補(bǔ)貼。
南京市兒童康復(fù)的醫(yī)保政策為家庭提供了基礎(chǔ)保障，建議家長(zhǎng)在參保前確認(rèn)兒童的康復(fù)病種是否在報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)，并優(yōu)先選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，以確保費(fèi)用順利結(jié)算。關(guān)注每年繳費(fèi)期時(shí)間，避免因斷繳影響待遇享受。
