江蘇省統(tǒng)一的門診特殊病種11種，淮安市額外增加21種市級(jí)病種，合計(jì)32種。
2025年，在江蘇淮安，符合規(guī)定的參保人員可申請(qǐng)門診特殊病種待遇，其病種范圍由全省統(tǒng)一規(guī)定的“N”類病種和淮安市自行確定的“X”類病種共同構(gòu)成，總計(jì)32種 。這些病種診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定、費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重，適合在門診長(zhǎng)期治療 。參保人需向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)診斷認(rèn)定和備案后方可享受相關(guān)醫(yī)保報(bào)銷待遇 。
一、全省統(tǒng)一的門診特殊病種（N類，共11種） 這些病種是江蘇省內(nèi)所有設(shè)區(qū)市均須納入保障的病種，保障水平不低于住院待遇 。
- 惡性腫瘤（放療、化療、介入治療、生物靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療）：指各類癌癥的確診及后續(xù)系統(tǒng)性治療 。
- 慢性腎功能衰竭（血液透析、腹膜透析）：針對(duì)終末期腎病患者的替代治療方式 。
- 器官移植術(shù)后抗排異治療：為保障移植器官存活而進(jìn)行的長(zhǎng)期免疫抑制治療 。
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：一種累及多系統(tǒng)的自身免疫性疾病。
- 再生障礙性貧血：骨髓造血功能衰竭導(dǎo)致全血細(xì)胞減少的疾病。
- 血友?。哼z傳性凝血功能障礙的出血性疾病。
- 嚴(yán)重精神障礙：包括精神分裂癥、雙相情感障礙、偏執(zhí)性精神病、分裂情感性精神病、癲癇所致精神障礙、重度抑郁癥等，此類病種不設(shè)年度起付標(biāo)準(zhǔn) 。
- 結(jié)核?。夯顒?dòng)性肺結(jié)核及其他類型結(jié)核病。
- 應(yīng)用免疫抑制劑治療（限腎移植術(shù)后除外）：如用于治療某些自身免疫性疾病或血液病。
- 原發(fā)性高血壓（合并心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）：指高血壓已導(dǎo)致靶器官損害 。
- 糖尿病（合并感染或有心、腦、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一）：指糖尿病已出現(xiàn)慢性并發(fā)癥 。
二、淮安市增補(bǔ)的門診特殊病種（X類，共21種） 淮安市根據(jù)本地醫(yī)療需求和基金承受能力，在省級(jí)框架下增加了本地區(qū)特有的門特病種 。具體病種清單通常包含以下常見且費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的慢性疾?。?
- 高血壓?。ㄎ催_(dá)省定并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)，但需長(zhǎng)期規(guī)范治療）
- 糖尿?。ㄎ催_(dá)省定并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)，但需長(zhǎng)期規(guī)范治療）
- 腦血管意外后遺癥
- 冠心病
- 慢性肝炎（乙型、丙型）
- 肝硬化
- 慢性阻塞性肺疾病
- 支氣管哮喘
- 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
- 強(qiáng)直性脊柱炎
- 癲癇
- 甲狀腺功能亢進(jìn)癥
- 甲狀腺功能減退癥
- 帕金森病
- 多發(fā)性硬化
- 重癥肌無力
- 慢性心力衰竭
- 慢性腎臟病（非透析期）
- 肺動(dòng)脈高壓
- 成人先天性心臟病
- 其他經(jīng)市醫(yī)保部門認(rèn)定的特殊病種
對(duì)比項(xiàng) | 全省統(tǒng)一病種 (N類) | 淮安市增補(bǔ)病種 (X類) |
|---|---|---|
設(shè)定主體 | 江蘇省醫(yī)療保障局 | 淮安市醫(yī)療保障局 |
數(shù)量 | 11種 | 21種 |
覆蓋范圍 | 全省所有參保地統(tǒng)一執(zhí)行 | 僅限淮安市參保人員 |
核心特點(diǎn) | 病情重、費(fèi)用高、治療復(fù)雜，需國(guó)家/省級(jí)層面統(tǒng)一政策保障 | 更側(cè)重地方常見病、多發(fā)病，滿足本地實(shí)際需求 |
待遇標(biāo)準(zhǔn) | 由省級(jí)統(tǒng)一規(guī)定，報(bào)銷比例、起付線等標(biāo)準(zhǔn)較高 | 在省級(jí)框架下制定，待遇水平與省定病種保持一致或相近 |
政策依據(jù) | 江蘇省“N+X”政策框架中的“N”部分 | 江蘇省“N+X”政策框架中的“X”部分 |
參保人申請(qǐng)時(shí)，需攜帶相關(guān)診斷證明、出院小結(jié)、門診病歷等材料，通過線下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或線上“江蘇政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”、“江蘇醫(yī)保云”等平臺(tái)辦理資格認(rèn)定備案 。對(duì)于患有兩種以上門特病種的參保人員，年度只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn) 。
