12萬元、65%、0元起付
2025年福建福州針對學(xué)生及兒童群體，在門診特殊病種待遇上實(shí)行專項(xiàng)保障政策，覆蓋34個(gè)病種，通過降低起付線、提高報(bào)銷比例、優(yōu)化辦理流程等措施，減輕家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、覆蓋病種及專項(xiàng)待遇
學(xué)生專屬病種
- 學(xué)生意外傷害：適用于中小學(xué)、幼兒園在校期間的非疾病性意外傷害（如骨折、燙傷），起付線0元，報(bào)銷比例65%，年度限額8萬元。
- 兒童康復(fù)治療：包含腦性癱瘓、孤獨(dú)癥等，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例提高至65%，年度限額12萬元。
兒童高發(fā)疾病
- 苯丙酮尿癥：起付線200元，報(bào)銷比例60%，年度限額2萬元。
- 地中海貧血：起付線200元，報(bào)銷比例60%，限額1.5萬元。
- 先天性心臟病：手術(shù)治療及術(shù)后門診隨訪費(fèi)用納入報(bào)銷，限額10萬元。
| 病種類型 | 起付線（元） | 報(bào)銷比例 | 年度限額（萬元） |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤門診化療/放療 | 400 | 60% | 12 |
| 兒童康復(fù)治療（基層機(jī)構(gòu)） | 0 | 65% | 12 |
| 學(xué)生意外傷害 | 0 | 65% | 8 |
| 苯丙酮尿癥 | 200 | 60% | 2 |
二、報(bào)銷規(guī)則優(yōu)化
- 起付線減免
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診0元起付，二級以上醫(yī)院起付線400元，年內(nèi)多次就診按100元/次遞減，最低至0元。
- 報(bào)銷比例分層
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例65%（非基層機(jī)構(gòu)60%），家庭簽約參保人員額外提高5%。
- 跨年度累計(jì)
費(fèi)用按自然年度累計(jì)，超出限額部分可申請醫(yī)療救助或商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)充報(bào)銷。
三、辦理流程簡化
- 線上備案
通過“閩政通APP”“福建醫(yī)療保障”微信小程序提交診斷證明、病歷等材料，3個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
- 醫(yī)院直接結(jié)算
在定點(diǎn)醫(yī)院（如福建省立醫(yī)院、福州兒童醫(yī)院）就診時(shí)，憑醫(yī)?？▽?shí)時(shí)結(jié)算，無需墊付。
- 復(fù)審機(jī)制
部分病種（如精神分裂癥）需每2年復(fù)審一次，復(fù)審期間待遇不變。
福建福州通過病種精準(zhǔn)覆蓋、報(bào)銷梯度設(shè)計(jì)、服務(wù)流程創(chuàng)新，構(gòu)建了學(xué)生兒童門診特殊病種的全鏈條保障體系。政策實(shí)施后，患兒家庭醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)平均降低50%-80%，尤其對需長期康復(fù)治療的群體意義顯著。
