2年參保年限、16種核心病種、3類材料清單
2025年南京市門診特殊病種（簡稱門特?。┵Y格認定標準圍繞疾病種類、參保人資質(zhì)、醫(yī)學證明三大維度展開，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等需長期門診治療的疾病群體。資格認定結果直接關聯(lián)醫(yī)保報銷比例與藥品目錄覆蓋范圍，涉及全市約230萬參保人員的醫(yī)療保障權益。
一、病種范圍與分級標準
- 慢性病類 包含 高血壓Ⅲ級、糖尿病伴并發(fā)癥、慢性阻塞性肺病等8類，要求提供至少6個月的規(guī)范化治療記錄及器官損傷的影像學證據(jù)（如心臟彩超顯示左心室肥厚）。
- 罕見病類 新增 脊髓性肌萎縮癥（SMA） 和 遺傳性血管性水腫，需經(jīng)三甲醫(yī)院基因檢測確診，且治療費用年預估超15萬元。
- 重大疾病類 涵蓋 惡性腫瘤放療/化療、器官移植抗排異治療，認定標準見下表：
| 病種 | 認定依據(jù) | 材料要求 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤放療 | 病理報告+放療方案 | 三級醫(yī)院蓋章的治療計劃書 |
| 器官移植抗排異 | 移植手術記錄+血藥濃度監(jiān)測報告 | 移植中心出具的隨訪記錄（近1年） |
二、參保人資質(zhì)要求
- 繳費年限 需滿足 連續(xù)繳納南京市基本醫(yī)保滿2年，中斷繳費超過3個月者需重新計算年限。
- 年齡限制 對未成年人及70歲以上老人實施差異化審核：
- 未成年人申請 血友病 等遺傳性疾病，免除繳費年限限制
- 70歲以上老人可憑二級醫(yī)院診斷證明直接申報
三、申請材料與流程
- 核心材料 包括：
- 醫(yī)?？吧矸葑C原件
- 疾病診斷證明書（須含ICD-11編碼）
- 近1年門診病歷與檢查報告復印件
- 審核流程 采取“醫(yī)院初審+醫(yī)保中心復核”雙軌制，具體時間節(jié)點： 復制
社區(qū)衛(wèi)生服務中心受理 → 5個工作日內(nèi)初審 → 醫(yī)保局專家委員會季度會審 → 公示7天 - 爭議處理 對駁回申請可向市醫(yī)療保障事務中心提請復審，需補充 第三方醫(yī)學鑒定報告（如華東司法鑒定所出具）
2025年標準進一步強化疾病分級管理與材料真實性審查，建議參保人通過“南京醫(yī)?！盇PP實時查詢審核進度。需注意門特病資格有效期為3年，到期前6個月需重新提交近2年治療記錄進行復核，未及時更新將暫停相關待遇。（全文完）
