康復(fù)科神經(jīng)康復(fù)的醫(yī)保報(bào)銷比例因參保類型、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別和就醫(yī)地區(qū)不同而有所差異。一般來說，在云浮市內(nèi)就醫(yī)，職工醫(yī)保在一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為 95%，二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 85%；居民醫(yī)保在一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為 90%，二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 75%。市外就醫(yī)的報(bào)銷比例會有所不同，且與是否按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)有關(guān)。康復(fù)類病種還分急性期和康復(fù)期，結(jié)算方式也有區(qū)別。
一、醫(yī)保參保類型影響報(bào)銷比例
在廣東云浮，醫(yī)保主要分為職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩種類型，不同類型報(bào)銷比例有所不同。
- 職工醫(yī)保：保障水平相對較高。在市內(nèi)就醫(yī)時，于一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例可達(dá) 95%；在二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)銷比例為 85% 。例如，若患者在市內(nèi)二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行神經(jīng)康復(fù)治療，花費(fèi) 10000 元符合政策范圍內(nèi)的費(fèi)用，那么醫(yī)?？蓤?bào)銷的金額為 10000×85% = 8500 元。
- 居民醫(yī)保：報(bào)銷比例相對職工醫(yī)保稍低。市內(nèi)就醫(yī)時，一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為 90%；二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為 75% 。同樣以花費(fèi) 10000 元符合政策范圍內(nèi)費(fèi)用為例，在市內(nèi)二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，居民醫(yī)?？蓤?bào)銷 10000×75% = 7500 元 。
二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別與報(bào)銷關(guān)系
- 市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
- 一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：無論是職工醫(yī)保還是居民醫(yī)保，在一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例相對較高。職工醫(yī)保為 95%，居民醫(yī)保為 90% 。一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常指基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等，這些機(jī)構(gòu)在康復(fù)治療方面，可能更側(cè)重于基礎(chǔ)的康復(fù)護(hù)理、簡單的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等。
- 二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：職工醫(yī)保報(bào)銷比例 85%，居民醫(yī)保報(bào)銷比例 75% 。二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療資源、技術(shù)水平上較一級更豐富，在神經(jīng)康復(fù)方面，能開展一些較為復(fù)雜的康復(fù)評定和治療項(xiàng)目，如常見的神經(jīng)電生理檢查輔助康復(fù)診斷，以及運(yùn)用多種康復(fù)器械進(jìn)行綜合康復(fù)訓(xùn)練等。
- 三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：報(bào)銷比例與二級相同，職工醫(yī)保 85%，居民醫(yī)保 75% 。三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)是區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療技術(shù)中心，擁有更先進(jìn)的設(shè)備和專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，在神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域，可提供更前沿、復(fù)雜的康復(fù)治療手段，如針對嚴(yán)重顱腦損傷患者的高級神經(jīng)康復(fù)治療技術(shù)等。
- 市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)
- 按規(guī)定轉(zhuǎn)診或急診搶救：職工醫(yī)保在一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為 85%，二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 75%；居民醫(yī)保在一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為 80%，二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 65% 。比如職工醫(yī)?；颊甙匆?guī)定轉(zhuǎn)診到市外三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行神經(jīng)康復(fù)治療，花費(fèi) 20000 元符合政策范圍內(nèi)費(fèi)用，醫(yī)保報(bào)銷金額為 20000×75% = 15000 元。
- 未按規(guī)定轉(zhuǎn)診：職工醫(yī)保在一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例降至 75%，二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 65%；居民醫(yī)保在一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為 70%，二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 55% 。這體現(xiàn)了醫(yī)保政策對規(guī)范就醫(yī)流程的引導(dǎo)，鼓勵患者合理有序就醫(yī)。
三、康復(fù)類病種特殊規(guī)定
根據(jù)疾病發(fā)展，康復(fù)類病種分為急性期和康復(fù)期，醫(yī)保結(jié)算方式不同。
- 急性期：康復(fù)類病種急性期住院治療費(fèi)用，繼續(xù)實(shí)施現(xiàn)行的按病種分值付費(fèi)（DIP） 。在此階段，患者病情相對較重，醫(yī)療服務(wù)側(cè)重于疾病的診斷、控制病情發(fā)展等，例如腦梗死急性期可能需要進(jìn)行溶栓、抗血小板聚集等治療，這些治療費(fèi)用按照相應(yīng)的 DIP 規(guī)則進(jìn)行結(jié)算。
- 康復(fù)期：參保患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病急性期診治結(jié)束或手術(shù)治療結(jié)束，按照《日常生活能力評估表》評估結(jié)果在 60 分以下，或者根據(jù)《功能障礙者生活自理能力評定方法》（GB/T 37103 - 2018）對日常生活自理能力評定為 “生活大部分自理” 狀態(tài)以下，經(jīng)綜合評定需進(jìn)行康復(fù)治療的，自轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次住院之日起，基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行按床日分值付費(fèi)。制定有《云浮市職工醫(yī)保康復(fù)病種康復(fù)期住院醫(yī)療費(fèi)用病種床日分值表》和《云浮市居民醫(yī)?？祻?fù)病種康復(fù)期住院醫(yī)療費(fèi)用病種床日分值表》，職工醫(yī)保參保人和居民醫(yī)保參保人對應(yīng)不同的病種床日分值。例如，對于某一符合條件的神經(jīng)康復(fù)患者，若在康復(fù)期入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)其參保類型對照相應(yīng)分值表確定每日的分值，再結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)等計(jì)算醫(yī)保支付金額。康復(fù)期原則上在 60 天內(nèi)未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得要求患者出院或轉(zhuǎn)院。急性期后轉(zhuǎn)入本院康復(fù)科繼續(xù)康復(fù)治療的參?；颊?，視同一次住院，個人不再支付起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用；康復(fù)病種康復(fù)期住院參?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)后，需轉(zhuǎn)入下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)康復(fù)治療的，轉(zhuǎn)診視同同一次住院，個人不再支付起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，按該級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施按病種床日分值付費(fèi)，以促進(jìn)分級診療，減輕參保人負(fù)擔(dān)。
廣東云浮康復(fù)科神經(jīng)康復(fù)的醫(yī)保報(bào)銷情況較為復(fù)雜，受多種因素影響。參保人在就醫(yī)前應(yīng)詳細(xì)了解自身醫(yī)保類型對應(yīng)的報(bào)銷政策，以及就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別和性質(zhì)，遵循醫(yī)保規(guī)定的就醫(yī)流程，如涉及康復(fù)類病種的急性期和康復(fù)期轉(zhuǎn)換，也要清楚相應(yīng)的結(jié)算方式變化，以最大程度享受醫(yī)保福利，減輕神經(jīng)康復(fù)治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
