參保人員在定點(diǎn)零售藥店購買已備案的門診慢特病藥品，可憑醫(yī)保電子憑證或社會保障卡直接結(jié)算，符合政策范圍內(nèi)的費(fèi)用按規(guī)定比例報(bào)銷。
自2025年起，廣東省廣州市進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療保障服務(wù)，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店納入門診慢特病藥品保障范圍，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等的醫(yī)保報(bào)銷待遇，極大提升了參保人員購藥便利性與用藥可及性。
一、 政策背景與適用范圍
隨著慢性病和特殊疾病患者群體不斷擴(kuò)大，長期用藥需求日益增長。為緩解醫(yī)院門診壓力、方便群眾就近購藥，廣州市持續(xù)推進(jìn)“雙通道”機(jī)制建設(shè)，并于2025年全面實(shí)施定點(diǎn)零售藥店門診慢特病藥品直接結(jié)算政策。
門診慢特病定義
指經(jīng)醫(yī)保部門認(rèn)定、需長期治療且醫(yī)療費(fèi)用較高的慢性病與特殊疾病，如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療等。不同病種享受不同的支付限額與報(bào)銷比例。適用人群
已通過廣州市醫(yī)保系統(tǒng)完成門診慢特病資格認(rèn)定并備案的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人。藥品范圍
僅限國家和廣東省醫(yī)保目錄內(nèi)、屬于參保人所患慢特病種對應(yīng)治療方案的藥品。非適應(yīng)癥用藥、超量開藥不予報(bào)銷。
二、 報(bào)銷流程詳解
實(shí)現(xiàn)藥店端直接結(jié)算，需滿足機(jī)構(gòu)資質(zhì)、藥品匹配、信息連通三大條件。
資格確認(rèn)與備案
參保人須先在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成病情評估，由醫(yī)生填寫《門診特定病種認(rèn)定申請表》，上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)審核備案。備案成功后，有效期通常為3-5年，期滿可續(xù)評。定點(diǎn)藥店選擇
并非所有藥店均可報(bào)銷。必須選擇已接入廣州市醫(yī)保信息平臺、具備“門診慢特病”服務(wù)資質(zhì)的定點(diǎn)零售藥店?？赏ㄟ^“穗好辦”APP、“廣州醫(yī)?！蔽⑿殴娞柣蜥t(yī)保服務(wù)窗口查詢名單。購藥結(jié)算操作
持醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w社會保障卡前往定點(diǎn)藥店，藥師核對身份與病種信息后，掃描處方二維碼調(diào)取藥品明細(xì)。系統(tǒng)自動計(jì)算報(bào)銷金額，參保人僅需支付個人負(fù)擔(dān)部分（含自付、自費(fèi)）。
三、 關(guān)鍵要素對比分析
以下表格列出了不同場景下購藥報(bào)銷的主要差異：
| 對比項(xiàng) | 醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診購藥 | 定點(diǎn)零售藥店購藥 |
|---|---|---|
| 結(jié)算方式 | 醫(yī)保直接結(jié)算 | 醫(yī)保直接結(jié)算 |
| 報(bào)銷比例 | 按病種規(guī)定執(zhí)行（如職工醫(yī)保70%-90%） | 同病種同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致 |
| 處方來源 | 本院醫(yī)生開具 | 需提供有效外配處方 |
| 藥品庫存 | 相對齊全 | “雙通道”藥品保障到位 |
| 等候時間 | 較長（掛號、繳費(fèi)、取藥） | 顯著縮短（即到即取） |
| 服務(wù)時段 | 受門診時間限制 | 多數(shù)支持早8點(diǎn)至晚10點(diǎn) |
四、 注意事項(xiàng)與風(fēng)險提示
處方有效性
外配處方須由具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具，注明診斷、藥品名稱、劑量、用法及有效期（一般不超過1個月），并加蓋醫(yī)院公章或電子簽章。實(shí)名制管理
嚴(yán)禁冒名購藥、倒賣藥品。系統(tǒng)將進(jìn)行人臉識別與身份校驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為將暫停醫(yī)保結(jié)算資格并依法追責(zé)。異地就醫(yī)銜接
異地安置或臨時外出就醫(yī)的備案人員，在廣州定點(diǎn)藥店購藥同樣適用此政策，無需額外審批，實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算。藥學(xué)服務(wù)延伸
部分試點(diǎn)藥店配備駐店執(zhí)業(yè)藥師，提供用藥指導(dǎo)、不良反應(yīng)監(jiān)測、健康檔案建立等增值服務(wù)，提升慢病管理質(zhì)量。
未來，廣州市將持續(xù)拓展門診慢特病保障網(wǎng)絡(luò)，推動更多優(yōu)質(zhì)藥店納入服務(wù)清單，并探索基于電子處方流轉(zhuǎn)平臺的全域覆蓋模式，真正實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿”的便民目標(biāo)。參保人應(yīng)主動了解自身權(quán)益，合理利用政策資源，確保長期規(guī)范治療。
