37類(lèi)49種疾病
2025年湖北潛江門(mén)診特殊病種（門(mén)特） 執(zhí)行湖北省統(tǒng)一目錄，分為門(mén)診特殊疾?。?1種） 和門(mén)診慢性?。?7種），覆蓋惡性腫瘤門(mén)診治療、糖尿病、高血壓等37類(lèi)49種疾病，需經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通過(guò)資格認(rèn)定方可享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇。
一、門(mén)特病病種分類(lèi)及范圍
1. 門(mén)診特殊疾病（11種）
定義：病情較重、治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用較高的疾病，不單獨(dú)設(shè)年度限額，與住院、“雙通道”藥品等合并計(jì)算統(tǒng)籌基金年度最高支付限額（職工與居民醫(yī)保統(tǒng)一為20萬(wàn)元）。
| 病種名稱(chēng) | 核心診斷依據(jù) | 待遇特點(diǎn) |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤門(mén)診治療（含放化療） | 病理診斷報(bào)告、放療/化療方案 | 報(bào)銷(xiāo)比例80%~95% |
| 慢性腎功能衰竭透析 | 透析治療記錄、腎功能指標(biāo)（如eGFR≤15ml/min） | 職工醫(yī)保80%、居民醫(yī)保70% |
| 器官移植抗排異治療 | 移植手術(shù)記錄、抗排異用藥處方 | 與住院費(fèi)用合并計(jì)算年度限額 |
| 重性精神?。ㄈ缇穹至寻Y） | 精神科住院病歷、量表評(píng)估報(bào)告 | 需定期復(fù)審（每2年） |
| 血友病 | 凝血因子活性檢測(cè)報(bào)告（<1%為重型） | 報(bào)銷(xiāo)比例95%（不分參保類(lèi)型） |
| 苯丙酮尿癥 | 血苯丙氨酸濃度檢測(cè)（>120μmol/L） | 兒童患者優(yōu)先納入，限額單獨(dú)核算 |
| 地中海貧血 | 基因檢測(cè)報(bào)告、血常規(guī)（Hb<90g/L） | 需提供近6個(gè)月輸血記錄 |
| 結(jié)核?。ɑ顒?dòng)期） | 痰涂片/培養(yǎng)陽(yáng)性、胸部CT報(bào)告 | 免費(fèi)抗結(jié)核藥物納入報(bào)銷(xiāo) |
| 孤獨(dú)癥（兒童） | 孤獨(dú)癥行為量表（ABC）評(píng)分≥53分 | 年齡限6~14周歲，需康復(fù)治療記錄 |
| 生長(zhǎng)激素缺乏癥 | 生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)（峰值<10ng/ml） | 限未成年人，需骨齡檢測(cè)報(bào)告 |
| 肝豆?fàn)詈俗冃?/td> | 血清銅藍(lán)蛋白檢測(cè)（<0.2g/L）、基因檢測(cè) | 需神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)科診斷 |
2. 門(mén)診慢性?。?7種）
定義：病情相對(duì)穩(wěn)定、需長(zhǎng)期用藥控制的慢性病，按病種設(shè)置年度報(bào)銷(xiāo)限額（1000~6000元），職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)80%，居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)70%。
| 疾病大類(lèi) | 具體病種 | 年度限額（職工/居民） |
|---|---|---|
| 代謝性疾病 | 糖尿?。ê喜⑿?腎/眼并發(fā)癥）、高血壓（2級(jí)及以上伴靶器官損害） | 6000元/5000元 |
| 自身免疫性疾病 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（抗核抗體陽(yáng)性）、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RF/CCP陽(yáng)性） | 5000元/4000元 |
| 心血管疾病 | 冠心?。ê墓?支架術(shù)后）、腦血管病后遺癥（如腦梗死后遺癥）、慢性心力衰竭 | 4000元/3000元 |
| 呼吸系統(tǒng)疾病 | 慢性阻塞性肺疾?。‵EV1/FVC<70%）、支氣管哮喘（需肺功能檢測(cè)） | 3000元/2000元 |
| 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 | 帕金森?。║PDRS評(píng)分≥10分）、癲癇（腦電圖異常放電） | 2000元/1500元 |
| 其他慢性病 | 肝硬化（Child-Pugh分級(jí)B級(jí)及以上）、慢性病毒性肝炎（乙肝/丙肝活動(dòng)期）、再生障礙性貧血（全血細(xì)胞減少） | 5000元/4000元 |
二、資格認(rèn)定與待遇管理
1. 申請(qǐng)材料要求
- 基礎(chǔ)材料：身份證、醫(yī)保電子憑證（或社?？ǎⅰ堕T(mén)診慢特病認(rèn)定表》（需醫(yī)院蓋章）。
- 核心診斷材料：
- 二級(jí)及以上醫(yī)院開(kāi)具的診斷證明（注明病種及并發(fā)癥）；
- 近1年住院病歷（出院小結(jié)） 或門(mén)診病歷（醫(yī)生簽字）；
- 關(guān)鍵檢查報(bào)告（如糖尿病需糖化血紅蛋白≥7.0%，高血壓需心電圖/超聲心動(dòng)圖顯示靶器官損害）。
2. 辦理渠道與時(shí)效
| 辦理方式 | 操作流程 | 審核時(shí)效 |
|---|---|---|
| 線(xiàn)上申請(qǐng) | 登錄“湖北醫(yī)療保障”微信/支付寶小程序→上傳材料→提交→等待短信通知結(jié)果 | 10個(gè)工作日內(nèi) |
| 線(xiàn)下申請(qǐng) | 攜帶材料至市政務(wù)服務(wù)大廳醫(yī)保窗口→填寫(xiě)申請(qǐng)表→提交→現(xiàn)場(chǎng)打印受理回執(zhí) | 15個(gè)工作日內(nèi) |
| 醫(yī)院一站式辦理 | 在定點(diǎn)醫(yī)院就診后，由醫(yī)生通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)直接提交申請(qǐng)材料 | 部分醫(yī)院當(dāng)天審批 |
3. 復(fù)審與續(xù)期
- 需復(fù)審病種：惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等12種疾病，復(fù)審期限為2~5年（如糖尿病每3年復(fù)審，惡性腫瘤每2年）；
- 復(fù)審要求：到期前6個(gè)月內(nèi)提交近1年病歷資料，未按時(shí)復(fù)審則待遇自動(dòng)終止，期間發(fā)生的費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。
參保人員可通過(guò)“潛江醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)查詢(xún)完整病種目錄及認(rèn)定進(jìn)度，建議優(yōu)先選擇線(xiàn)上申請(qǐng)以縮短辦理時(shí)間。門(mén)特病待遇自審核通過(guò)次月起生效，費(fèi)用直接在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)算，無(wú)需事后報(bào)銷(xiāo)。
