可按規(guī)定報(bào)銷
海南瓊中康復(fù)科心肺康復(fù)項(xiàng)目在符合醫(yī)保政策要求的前提下可納入報(bào)銷范圍，需通過門診特殊病種（門特） 申請，僅限指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展，具體報(bào)銷比例、限額及流程按城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分類執(zhí)行。
一、醫(yī)保報(bào)銷基本條件
病種與項(xiàng)目范圍
- 需屬于門特病種范疇（如慢性心衰、慢阻肺等），且治療項(xiàng)目需為醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目，包括運(yùn)動療法（全身肌力訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練）、平衡訓(xùn)練、作業(yè)療法等。
- 2025年醫(yī)保目錄調(diào)整后，低頻電刺激、傳統(tǒng)關(guān)節(jié)松動術(shù)等項(xiàng)目已移出報(bào)銷范圍，新增呼吸機(jī)脫機(jī)訓(xùn)練（需血?dú)夥治鰣?bào)告）、外骨骼機(jī)器人步態(tài)訓(xùn)練（限脊髓損傷/腦卒中后3個(gè)月內(nèi)患者）等項(xiàng)目。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制
僅限瓊中縣內(nèi)1家定點(diǎn)醫(yī)院就診，治療需在醫(yī)院康復(fù)科心肺康復(fù)病區(qū)（或中心） 內(nèi)進(jìn)行，由康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員實(shí)施，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或非專科人員操作的費(fèi)用不予報(bào)銷。
二、門特申請與審核流程
申請材料與途徑
- 線下辦理：前往瓊中縣醫(yī)保局服務(wù)窗口或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦提交病歷、診斷證明、治療方案等紙質(zhì)材料。
- 線上辦理：通過當(dāng)?shù)蒯t(yī)保APP或政務(wù)平臺上傳電子版材料，實(shí)時(shí)查詢審核進(jìn)度。
審核與生效時(shí)間
- 初審：醫(yī)保局1個(gè)工作日內(nèi)核驗(yàn)材料完整性，材料不全需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)交；
- 復(fù)審：組織專家評審病種合規(guī)性，2個(gè)工作日內(nèi)完成并公示結(jié)果；
- 生效時(shí)間：審核通過后，待遇自次月1日起生效，連續(xù)3個(gè)月未就醫(yī)或材料造假將取消資格。
三、報(bào)銷比例與年度限額
| 醫(yī)保類型 | 就診機(jī)構(gòu)級別 | 報(bào)銷比例 | 年度報(bào)銷限額（元） |
|---|---|---|---|
| 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 | 各級定點(diǎn)醫(yī)院 | 在職80%、退休85% | 按門特病種執(zhí)行（如惡性腫瘤10萬、糖尿病并發(fā)癥3萬） |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 一級醫(yī)院 | 70% | 統(tǒng)一15萬元（含住院及門特費(fèi)用） |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 二級醫(yī)院 | 60% | 統(tǒng)一15萬元（含住院及門特費(fèi)用） |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 三級醫(yī)院 | 50% | 統(tǒng)一15萬元（含住院及門特費(fèi)用） |
四、注意事項(xiàng)
待遇管理
- 變更定點(diǎn)醫(yī)院需重新申請門特資格，跨年度治療需提前辦理續(xù)期手續(xù)。
- 治療過程中需留存會診記錄、評估表格等病案材料，無相關(guān)記錄的費(fèi)用可能被拒付。
政策銜接
醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)部分（含自付、自費(fèi)費(fèi)用）可通過“惠瓊?！钡妊a(bǔ)充保險(xiǎn)二次報(bào)銷，其中基礎(chǔ)款報(bào)銷醫(yī)保外自費(fèi)藥品，升級版可覆蓋更多自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用。
海南瓊中心肺康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷需嚴(yán)格遵循門特申請流程，選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并使用目錄內(nèi)項(xiàng)目，患者可根據(jù)自身醫(yī)保類型了解報(bào)銷比例和限額，同時(shí)留存治療相關(guān)材料以備核查，確保合規(guī)享受醫(yī)保待遇。
