2025年山西臨汾門特透析次數(shù)為年度限額52次（每月不超過13次），具體執(zhí)行標準以臨床治療需求為核心，結合醫(yī)?；鸪惺苣芰討B(tài)調整。參保人員在定點醫(yī)療機構進行血液透析或腹膜透析治療時，需遵循規(guī)范化診療方案，確保醫(yī)療質量與費用合理性。
一、政策背景與適用范圍
- 政策依據(jù)：根據(jù)山西省醫(yī)保局《關于完善門診慢特病保障機制的指導意見》（晉醫(yī)保發(fā)〔2025〕3號），臨汾市將尿毒癥透析治療納入門診特殊病種（門特）管理，覆蓋職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人群。
- 適用病種：包括慢性腎功能衰竭（血液透析、腹膜透析）及急性腎損傷需臨時透析支持的病例（需經?？漆t(yī)生評估）。
二、透析次數(shù)與費用管理
次數(shù)限制：
- 血液透析：每月不超過13次，年度累計不超過156次（實際以臨床評估為準）。
- 腹膜透析：每日4-5次，年度總量按治療計劃核定。
- 特殊情形：因并發(fā)癥需增加透析頻次的，需由主治醫(yī)師申請、醫(yī)保經辦機構審核備案。
費用控制：
項目 職工醫(yī)保報銷比例 居民醫(yī)保報銷比例 年度支付限額（元） 血液透析（單次） 90% 80% 80,000 腹膜透析（月度耗材） 85% 75% 60,000 并發(fā)癥藥物 80% 70% 30,000
三、報銷流程與材料要求
資格認定：
- 參保人需持二級以上醫(yī)院診斷證明、近一年病歷、檢查報告至醫(yī)保經辦機構或定點醫(yī)院醫(yī)?？妻k理門特備案。
- 審核通過后，有效期一般為3年（需定期復檢）。
結算方式：
- 直接結算：在定點醫(yī)療機構刷卡即時報銷。
- 異地透析：備案后可在省內聯(lián)網醫(yī)院直接結算，省外需先墊付再回參保地申請手工報銷。
四、特殊情形處理
- 跨年度治療：當年未用完的透析次數(shù)不結轉至次年，但費用累計超過起付線部分可納入次年計算。
- 低保與特困人群：享受醫(yī)療救助疊加報銷，自付比例再降低10%-20%。
2025年臨汾市門特透析政策以精準保障、動態(tài)優(yōu)化為導向，通過分級診療與按病種付費相結合，既確?；颊咧委熯B續(xù)性，又避免醫(yī)療資源過度使用。參保人員需密切關注醫(yī)保局官方通告，及時調整治療方案以適應政策變化。
