2025年湖北天門(mén)門(mén)診特病跨省直接結(jié)算開(kāi)通
自2025年起，湖北省天門(mén)市正式開(kāi)通門(mén)診特病跨省直接結(jié)算服務(wù)，標(biāo)志著天門(mén)市醫(yī)療保障體系與全國(guó)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)更深層次對(duì)接。參保人員在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診門(mén)診特殊慢性病時(shí)，無(wú)需先行墊付全部費(fèi)用再回參保地報(bào)銷(xiāo)，可直接持社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，顯著提升就醫(yī)便利性與資金周轉(zhuǎn)效率，切實(shí)減輕異地就醫(yī)患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、 政策背景與實(shí)施意義
隨著我國(guó)人口流動(dòng)日益頻繁，異地工作、養(yǎng)老、就醫(yī)需求持續(xù)增長(zhǎng)。以往，天門(mén)市參保人員若需在省外治療高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診治療等門(mén)診特病，必須先全額支付醫(yī)療費(fèi)用，再攜帶票據(jù)回天門(mén)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)，流程繁瑣、周期長(zhǎng)、資金壓力大。為破解這一難題，國(guó)家持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算改革，湖北省將其納入“智慧醫(yī)保”建設(shè)重點(diǎn)任務(wù)。2025年天門(mén)市成功接入國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)門(mén)診特病跨省直接結(jié)算，是落實(shí)“醫(yī)保服務(wù)便民”的重要舉措，有效提升參保群眾的獲得感與滿意度。
- 門(mén)診特病的界定與范圍
門(mén)診特病是指臨床診斷明確、治療周期長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用較高，且主要在門(mén)診即可完成治療的慢性病或重大疾病。納入跨省直接結(jié)算范圍的病種，需符合國(guó)家醫(yī)保目錄及湖北省統(tǒng)一規(guī)定。天門(mén)市首批納入跨省直接結(jié)算的門(mén)診特病主要包括：
- 惡性腫瘤門(mén)診治療
- 尿毒癥透析
- 器官移植術(shù)后抗排異治療
- 血友病
- 再生障礙性貧血
- 嚴(yán)重精神障礙
- 高血壓（合并靶器官損害）
- 糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）
- 肺結(jié)核
- 耐多藥肺結(jié)核
- 適用人群與辦理流程
享受門(mén)診特病跨省直接結(jié)算服務(wù)的人員，需同時(shí)滿足以下條件：
- 已參加天門(mén)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；
- 已通過(guò)天門(mén)市醫(yī)保部門(mén)認(rèn)定，取得門(mén)診特病待遇資格；
- 按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。
辦理流程如下：
（1）特病資格認(rèn)定：參保人向天門(mén)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交病歷資料，經(jīng)審核通過(guò)后獲得門(mén)診特病待遇資格。
（2）異地就醫(yī)備案：通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP、微信小程序或線下窗口，辦理異地長(zhǎng)期居住或異地轉(zhuǎn)診備案。
（3）選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：在備案地選擇已開(kāi)通門(mén)診特病跨省直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
（4）直接結(jié)算：就診時(shí)出示社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算并結(jié)算應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用，個(gè)人僅需支付自付部分。
- 結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)與待遇保障
跨省直接結(jié)算遵循“就醫(yī)地目錄、參保地政策”原則。即：藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄；醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行天門(mén)市（參保地）政策。
以下表格對(duì)比了新舊結(jié)算模式的主要差異：
| 對(duì)比項(xiàng) | 傳統(tǒng)報(bào)銷(xiāo)模式 | 跨省直接結(jié)算模式 |
|---|---|---|
| 費(fèi)用墊付 | 需全額墊付醫(yī)療費(fèi)用 | 僅需支付個(gè)人自付部分 |
| 報(bào)銷(xiāo)流程 | 就診后回天門(mén)提交票據(jù)、申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo) | 在異地定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)時(shí)結(jié)算，即時(shí)完成 |
| 報(bào)銷(xiāo)周期 | 通常需數(shù)周至數(shù)月 | 即時(shí)完成，無(wú)需等待 |
| 資金壓力 | 大額醫(yī)療費(fèi)需個(gè)人先行承擔(dān) | 顯著減輕個(gè)人墊資壓力 |
| 便捷程度 | 流程復(fù)雜，耗時(shí)耗力 | 操作簡(jiǎn)便，省時(shí)省力 |
| 結(jié)算依據(jù) | 參保地目錄與政策 | 就醫(yī)地目錄、參保地政策 |
二、 注意事項(xiàng)與未來(lái)展望
盡管門(mén)診特病跨省直接結(jié)算已開(kāi)通，參保人員仍需注意以下事項(xiàng)：必須確保異地就醫(yī)備案有效且在有效期內(nèi)；所就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須已開(kāi)通此項(xiàng)服務(wù)，可通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP實(shí)時(shí)查詢；再次，部分特殊藥品或治療項(xiàng)目可能因就醫(yī)地目錄限制無(wú)法直接結(jié)算，需提前咨詢；個(gè)人賬戶余額可跨省共濟(jì)使用，但統(tǒng)籌基金支付部分由系統(tǒng)自動(dòng)完成。
隨著醫(yī)保信息化建設(shè)的不斷深化，未來(lái)有望將更多門(mén)診慢特病病種納入跨省直接結(jié)算范圍，并進(jìn)一步優(yōu)化結(jié)算流程，探索“免備案”就醫(yī)模式。加強(qiáng)跨區(qū)域醫(yī)保基金監(jiān)管，確?；鸢踩咝н\(yùn)行。
門(mén)診特病跨省直接結(jié)算的全面實(shí)施，是醫(yī)療保障制度邁向公平可及、便捷高效的關(guān)鍵一步。它不僅解決了天門(mén)市參保群眾異地就醫(yī)的“急難愁盼”問(wèn)題，更體現(xiàn)了國(guó)家提升基本公共服務(wù)均等化水平的堅(jiān)定決心。隨著政策的持續(xù)完善與技術(shù)的不斷進(jìn)步，全民醫(yī)保的溫暖將更加真切地惠及每一位參保人。
