連續(xù)參保滿1年且確診特定慢性疾病可申請(qǐng)
2025年寧夏固原市門診特殊疾病及特殊藥品報(bào)銷政策明確，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件并持有二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明的患者，可申請(qǐng)門診特病特藥待遇。申請(qǐng)需滿足疾病范圍、參保年限、材料完整性等要求，審核通過后納入門診報(bào)銷范圍。
（一）參保要求
參保時(shí)長(zhǎng)：需連續(xù)參加固原市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保滿1年以上，補(bǔ)繳保費(fèi)者按實(shí)際繳費(fèi)月數(shù)計(jì)算。
參保類型：覆蓋職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，但城鄉(xiāng)居民醫(yī)保需在年度內(nèi)未中斷繳費(fèi)。
在保狀態(tài)：申請(qǐng)時(shí)需處于醫(yī)保正常繳費(fèi)狀態(tài)，欠費(fèi)期間不予受理。
（二）疾病與診斷標(biāo)準(zhǔn)
疾病范圍：涵蓋惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、糖尿病并發(fā)癥等20類門診特殊疾病，具體病種以《固原市門診特病目錄（2025版）》為準(zhǔn)。
診斷材料：需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷、檢查報(bào)告等，其中慢性病需近1年內(nèi)復(fù)查記錄。
特藥適應(yīng)癥：靶向藥、罕見病用藥等需符合《寧夏特藥目錄》規(guī)定的適用病情及用藥標(biāo)準(zhǔn)。
（三）申請(qǐng)流程與材料
提交申請(qǐng)：填寫《門診特病特藥待遇申請(qǐng)表》，附身份證、醫(yī)保憑證、診斷材料原件及復(fù)印件。
審核時(shí)限：醫(yī)保部門自受理起15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，特殊情況可延長(zhǎng)至30日。
待遇生效：審核通過后次月起享受報(bào)銷，有效期1年，期滿需重新申請(qǐng)。
（四）待遇與限額
以下對(duì)比不同參保類型及病種報(bào)銷差異：
| 對(duì)比項(xiàng) | 職工醫(yī)保（在職） | 職工醫(yī)保（退休） | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|---|
| 年度報(bào)銷限額 | 8萬元 | 10萬元 | 5萬元 |
| 起付標(biāo)準(zhǔn) | 800元 | 600元 | 1000元 |
| 特藥報(bào)銷比例 | 85% | 90% | 70% |
| 病種覆蓋范圍 | 全部20類 | 全部20類 | 15類（不含罕見病） |
固原市通過細(xì)化門診特病特藥保障政策，有效減輕了長(zhǎng)期患病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參保人需關(guān)注自身疾病是否符合目錄要求，并按時(shí)提交完整材料以確保待遇及時(shí)生效。政策動(dòng)態(tài)調(diào)整信息可通過固原市醫(yī)保局官網(wǎng)或服務(wù)熱線查詢。
