西藏阿里地區(qū)2025年度門特病參保人員需連續(xù)繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保滿3年，且確診病種需符合自治區(qū)統(tǒng)一納入的38類慢性病范圍，年度醫(yī)療費(fèi)用自付部分超過(guò)3000元即可申請(qǐng)報(bào)銷待遇。
門特病（門診特殊慢性病）是針對(duì)需長(zhǎng)期門診治療的慢性病患者提供的醫(yī)療保障政策。西藏阿里地區(qū)符合參保條件的居民，若患有自治區(qū)規(guī)定的慢性病病種，且醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)，可申請(qǐng)門特病待遇。申請(qǐng)需提交二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明、病史記錄及費(fèi)用清單，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過(guò)后，可享受相應(yīng)報(bào)銷比例。
一、參保資格與繳費(fèi)要求
參保類型
需為西藏阿里地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。職工醫(yī)保參保人員需按職工門特病政策執(zhí)行。繳費(fèi)年限
連續(xù)繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保滿3年（含3年），斷繳補(bǔ)繳后需重新計(jì)算連續(xù)繳費(fèi)年限。戶籍與居住證明
非本地戶籍人員需提供阿里地區(qū)居住證滿2年，或所在單位出具的就業(yè)證明。
二、病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
自治區(qū)統(tǒng)一病種
西藏自治區(qū)2025年度門特病病種共38類，涵蓋高原相關(guān)疾病（如慢性高原病、高原性肺動(dòng)脈高壓）、代謝性疾病（如糖尿病并發(fā)癥）、免疫性疾病（如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）等。具體病種及診斷標(biāo)準(zhǔn)見下表：病種大類 典型病種 診斷標(biāo)準(zhǔn) 高原相關(guān)疾病 慢性高原病 血紅蛋白≥200g/L，伴心肺功能異常 代謝性疾病 糖尿病并發(fā)癥 糖化血紅蛋白≥9%且合并視網(wǎng)膜病變或腎病 免疫性疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 抗核抗體陽(yáng)性且符合臨床分類標(biāo)準(zhǔn) 特殊病種擴(kuò)展
針對(duì)阿里地區(qū)高發(fā)的高原性心臟病、包蟲病術(shù)后抗復(fù)發(fā)治療等，增設(shè)專項(xiàng)報(bào)銷額度，年度限額提高至2萬(wàn)元。
三、費(fèi)用與報(bào)銷規(guī)則
起付線與比例
門特病不設(shè)起付線，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員報(bào)銷比例為50%-70%，職工醫(yī)保參保人員為70%-90%。不同病種年度報(bào)銷限額差異顯著，例如：病種 年度限額（元） 報(bào)銷比例 慢性高原病 15,000 60% 尿毒癥透析治療 80,000 75% 腫瘤化療 120,000 80% 費(fèi)用認(rèn)定范圍
僅限與確診病種直接相關(guān)的藥品、檢查及治療費(fèi)用，非相關(guān)費(fèi)用需自付。
四、申請(qǐng)流程與材料
提交材料
《西藏自治區(qū)門特病待遇申請(qǐng)表》（需定點(diǎn)醫(yī)院蓋章）
二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明原件
近6個(gè)月病史記錄及費(fèi)用明細(xì)清單
審核與發(fā)證
醫(yī)保部門自受理之日起15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過(guò)后發(fā)放《門特病待遇卡》，憑卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
西藏阿里地區(qū)門特病政策通過(guò)精準(zhǔn)覆蓋高原特色病種與動(dòng)態(tài)調(diào)整報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，顯著減輕了慢性病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。參保人需關(guān)注年度政策更新，確保材料完整性與及時(shí)性，以充分享受醫(yī)療保障權(quán)益。
