可以報銷，但需滿足特定病種認定及機構資質要求，職工醫(yī)保退休人員在社區(qū)醫(yī)療機構報銷比例可達97%。
廈門市將心肺康復治療納入醫(yī)保報銷范圍，主要覆蓋住院及門診特殊病種兩類情形，具體報銷比例根據參保類型、機構等級及連續(xù)參保情況有所不同。
一、報銷適用范圍與條件
病種認定要求
- 住院康復：因心血管疾病（如冠心病支架術后、心力衰竭）或呼吸系統疾?。ㄈ缏宰枞苑尾〖毙约又睾螅┬枳≡嚎祻椭委煹幕颊?，在具備康復資質的定點醫(yī)療機構產生的費用，按住院待遇報銷。
- 門診特殊病種：若患者所患心肺疾病屬于廈門市門診特殊病種目錄（如慢性心功能衰竭、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病），經醫(yī)保經辦機構認定后，其相關康復治療（如運動處方、呼吸訓練）可按門診特殊病種待遇報銷，年度封頂線與住院合并計算（14萬元）。
機構資質限制
康復治療需在廈門市醫(yī)保定點醫(yī)療機構內進行，且該機構需具備相應的康復醫(yī)療服務資質。社區(qū)醫(yī)療機構（社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）報銷比例最高。
二、報銷比例與支付標準
基本醫(yī)保報銷規(guī)則
- 職工醫(yī)保：在職人員報銷比例范圍為78%-94%，退休人員為83%-97%。
- 居民醫(yī)保：報銷比例較職工醫(yī)保低5-15個百分點，具體依年齡及機構等級確定。
- 社區(qū)傾斜政策：在社區(qū)衛(wèi)生服務機構或一級醫(yī)療機構進行康復，報銷比例較二、三級醫(yī)院提高3-5個百分點（如職工退休人員在社區(qū)報銷達97%）。
表：廈門市心肺康復醫(yī)保報銷比例示例（職工醫(yī)保）
醫(yī)療機構等級 在職人員報銷比例 退休人員報銷比例 社區(qū)衛(wèi)生服務機構 94% 97% 一級醫(yī)療機構 90% 95% 二級乙等醫(yī)療機構 88% 93% 三級甲等醫(yī)療機構 78% 83% 起付線與封頂線
- 住院：年度內首次住院起付線二乙及以下醫(yī)院為600元，多次住院逐次遞減180元；基本醫(yī)保封頂線14萬元。
- 門診特殊病種：與住院共用封頂線（14萬元），高血壓/糖尿病單獨限額6000元。
- 大額醫(yī)療補助：基本醫(yī)保封頂線以上部分可進入大額醫(yī)療費用補助，最高支付額54萬元。
連續(xù)參保激勵機制
福建省自2025年起實施連續(xù)參保激勵，居民醫(yī)保參保者連續(xù)繳費滿4年且無基金零報銷記錄的，大病保險封頂線可提高20%，進一步降低高額康復費用負擔。
三、結算與備案要求
- 本地就診：持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證在定點醫(yī)療機構直接刷卡結算，無需額外備案。
- 跨省異地就醫(yī)：需提前辦理備案手續(xù)，未備案的報銷比例降低5個百分點。急診搶救除外。
- 藥品與耗材：使用國家醫(yī)保目錄內藥品（如心血管支持藥物、呼吸系統用藥）及集采耗材（如運動監(jiān)測設備）可納入報銷。
心肺康復的醫(yī)保報銷需結合臨床指征與政策目錄，建議患者在治療前向醫(yī)院醫(yī)保辦確認病種認定材料及費用明細，充分利用社區(qū)醫(yī)療的高報銷比例和連續(xù)參保激勵?？缡【歪t(yī)務必提前備案以避免待遇降級，對于特殊復雜病例可申請門診特殊病種認定以延長報銷周期。
