一級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例為 90%，二級醫(yī)療機構(gòu)為 80%，三級醫(yī)療機構(gòu)為 60%；65 歲以上（含 65 歲）參保居民在此基礎(chǔ)上，統(tǒng)一提高 5% 報銷。
新疆喀什康復(fù)科兒童康復(fù)居民醫(yī)保的報銷比例根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)等級有所不同。在符合醫(yī)保目錄藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目支付范圍的前提下，各等級醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例如下。還有一些特殊情況和補充說明會影響實際報銷金額。
一、住院報銷比例
- 一級醫(yī)療機構(gòu)：起付線為 100 元，起付線以上政策范圍內(nèi)費用按 90% 比例支付 。例如，若某次住院總費用為 3000 元，符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用為 2500 元，減去 100 元起付線后，可報銷金額為 (2500 - 100)×90% = 2160 元。
- 二級醫(yī)療機構(gòu)：起付線是 300 元，起付線以上政策范圍內(nèi)費用按 80% 比例支付。假設(shè)住院總費用 5000 元，政策范圍內(nèi)費用 4000 元，那么報銷金額為 (4000 - 300)×80% = 2960 元。
- 三級醫(yī)療機構(gòu)：起付線達 800 元，起付線以上政策范圍內(nèi)費用按 60% 比例支付。比如住院總費用 8000 元，政策范圍內(nèi)費用 6000 元，可報銷金額則為 (6000 - 800)×60% = 3120 元 。
- 特殊年齡群體：65 歲以上（含 65 歲）參保居民在上述一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)政策范圍內(nèi)報銷比例的基礎(chǔ)上，統(tǒng)一提高 5%。即一級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例變?yōu)?95%，二級為 85%，三級為 65% 。
不同等級醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例及起付線對比：
| 醫(yī)療機構(gòu)等級 | 起付線（元） | 報銷比例 | 65 歲以上報銷比例 |
|---|---|---|---|
| 一級 | 100 | 90% | 95% |
| 二級 | 300 | 80% | 85% |
| 三級 | 800 | 60% | 65% |
二、門診報銷比例
參保居民在門診就醫(yī)，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由居民醫(yī)?；鸢?90% 比例支付 。但不同級別門診定點醫(yī)療機構(gòu)有不同的單次門診最高支付限額：
- 村、站級定點醫(yī)療機構(gòu)：單次門診最高支付限額為 60 元。若某次門診費用為 50 元，可報銷金額為 50×90% = 45 元。
- 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)服務(wù)中心）級定點醫(yī)療機構(gòu)：單次門診最高支付限額為 70 元。假設(shè)門診費用 80 元，可報銷 70×90% = 63 元（按限額 70 元計算報銷基數(shù)）。
- 縣市級公立定點醫(yī)療機構(gòu)：單次門診最高支付限額為 90 元。若門診費用 100 元，可報銷 90×90% = 81 元（按限額 90 元計算報銷基數(shù)）。 年度內(nèi)門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為 300 元。即全年在上述各級門診定點醫(yī)療機構(gòu)累計報銷金額上限為 300 元。
三、其他影響報銷的因素
- 醫(yī)保目錄范圍：基本醫(yī)療保險按照醫(yī)保目錄藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目支付范圍支付。乙類藥品及醫(yī)療服務(wù)項目取消先行自付部分；500 元及以下耗材，取消先行自付，直接按相應(yīng)的支付比例享受基本醫(yī)療保險待遇；500 元以上的耗材，居民個人先行自付 10%；丙類材料醫(yī)保不予報銷，由個人全部承擔(dān) 。例如使用了一種 800 元的耗材，那么個人需先行自付 800×10% = 80 元，剩余 720 元再按相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)等級報銷比例計算報銷金額。
- 轉(zhuǎn)診情況：若未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)（城鄉(xiāng)居民中的孕產(chǎn)婦除外），居民醫(yī)保參照同級定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用報銷比例下降 20% 報銷 。假設(shè)本應(yīng)在二級醫(yī)療機構(gòu)按 80% 報銷，未轉(zhuǎn)診則報銷比例變?yōu)?80%×(1 - 20%) = 64%。
- 大病保險：參保居民經(jīng)居民醫(yī)保報銷后，政策范圍內(nèi)個人自付費用在 6700 元以上的部分按 70% 報銷 。特困人員、孤兒、低保對象、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶、脫貧不穩(wěn)定戶等困難群體經(jīng)居民醫(yī)保報銷后，政策范圍內(nèi)個人自付費用在 3350 元以上的部分按 75% 報銷，且不設(shè)年度最高支付限額 。比如某普通參保居民經(jīng)居民醫(yī)保報銷后，政策范圍內(nèi)個人自付費用為 8000 元，那么大病保險可報銷 (8000 - 6700)×70% = 910 元 。
新疆喀什康復(fù)科兒童康復(fù)居民醫(yī)保報銷比例在不同醫(yī)療機構(gòu)等級、門診住院情況以及其他因素影響下有所差異。家長在孩子就醫(yī)康復(fù)過程中，要留意醫(yī)保政策細(xì)節(jié)，提前了解就診醫(yī)院等級對應(yīng)的報銷比例、醫(yī)保目錄范圍、轉(zhuǎn)診要求等，以保障自身權(quán)益，合理減輕醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。
