卒中后中樞性疼痛（Central Post-Stroke Pain, CPSP）是一種由腦部損傷直接導(dǎo)致的神經(jīng)病理性疼痛，常表現(xiàn)為受損區(qū)域?qū)?cè)身體的自發(fā)性燒灼感、刺痛或電擊樣疼痛，并伴有顯著的痛覺(jué)異常。
這種疼痛源于卒中后大腦感覺(jué)處理通路（如丘腦、內(nèi)囊或頂葉皮層）受損，導(dǎo)致痛覺(jué)信號(hào)傳遞和感知出現(xiàn)紊亂，其發(fā)生率在卒中患者中約為2%-10%，是康復(fù)科臨床管理中的難點(diǎn)之一。不同于肌肉骨骼疼痛或周?chē)窠?jīng)痛，CPSP屬于中樞性疼痛，常規(guī)止痛藥物效果有限，需結(jié)合多模式評(píng)估與個(gè)體化干預(yù)策略。
一、 卒中后中樞性疼痛的病理機(jī)制與臨床特征
卒中后中樞性疼痛的發(fā)生與腦損傷部位密切相關(guān)，其中以丘腦受累最為常見(jiàn)，約占所有病例的80%以上。當(dāng)卒中破壞了從脊髓上傳至大腦的痛溫覺(jué)傳導(dǎo)路徑，或影響了大腦皮層對(duì)疼痛信息的調(diào)控能力時(shí)，即可引發(fā)持續(xù)性或間歇性的異常疼痛體驗(yàn)。
核心病理機(jī)制
- 感覺(jué)通路中斷：卒中導(dǎo)致脊髓丘腦束或丘腦核團(tuán)損傷，使下行抑制系統(tǒng)功能減弱，上行興奮信號(hào)增強(qiáng)。
- 中樞敏化：神經(jīng)元閾值降低，正常無(wú)害刺激被誤判為疼痛（痛覺(jué)超敏），輕微觸碰即可引發(fā)劇烈不適（觸誘發(fā)痛）。
- 神經(jīng)可塑性改變：長(zhǎng)期疼痛狀態(tài)促使大腦功能重組，形成“疼痛記憶”，加重慢性化進(jìn)程。
典型臨床表現(xiàn)
- 疼痛通常出現(xiàn)在卒中對(duì)側(cè)偏癱肢體，以下肢多見(jiàn)且癥狀更重。
- 主訴包括持續(xù)性燒灼感、針刺樣、刀割樣或電擊樣疼痛。
- 常伴冷熱覺(jué)過(guò)敏、觸誘發(fā)痛及深部鈍痛，情緒波動(dòng)或環(huán)境溫度變化可加劇癥狀。
- 疼痛程度與肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙不一定平行，部分患者即使肌力恢復(fù)良好仍持續(xù)疼痛。
診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估工具 正確診斷依賴(lài)于詳細(xì)的病史采集、神經(jīng)系統(tǒng)檢查及影像學(xué)驗(yàn)證。常用國(guó)際公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括IASP（國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)）提出的CPSP診斷框架。
| 評(píng)估維度 | 常用工具 | 說(shuō)明 |
|---|---|---|
| 疼痛強(qiáng)度 | 視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）、數(shù)字評(píng)分法（NRS） | 0-10分量化主觀疼痛感受 |
| 疼痛性質(zhì) | 萊德-梅爾疼痛問(wèn)卷（SF-MPQ） | 區(qū)分神經(jīng)病理性與傷害性疼痛特征 |
| 功能影響 | 卒中專(zhuān)用生活質(zhì)量量表（SS-QOL）、DN4問(wèn)卷 | 評(píng)估疼痛對(duì)日常生活與情緒的影響 |
二、 高危因素識(shí)別與早期篩查
并非所有卒中患者都會(huì)發(fā)展為CPSP，但特定人群風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，需在康復(fù)科早期介入階段予以重點(diǎn)關(guān)注。
結(jié)構(gòu)性危險(xiǎn)因素
- 丘腦梗死或出血：尤其是涉及腹后外側(cè)核的病變。
- 延髓背外側(cè)綜合征（Wallenberg綜合征）：累及三叉神經(jīng)脊束核及脊髓丘腦束。
- 大面積皮層下或皮層梗死：影響頂葉感覺(jué)整合區(qū)。
功能性預(yù)警信號(hào)
- 早期出現(xiàn)的感覺(jué)異常：如麻木、蟻?zhàn)吒?、冷熱覺(jué)倒錯(cuò)，在卒中后1周內(nèi)即顯現(xiàn)者風(fēng)險(xiǎn)升高。
- 嚴(yán)重本體感覺(jué)缺失：位置覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)明顯減退。
- 合并抑郁或焦慮狀態(tài)：心理因素可放大疼痛感知，形成惡性循環(huán)。
篩查流程建議 康復(fù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)在卒中后第1、2、4周及每月定期進(jìn)行疼痛專(zhuān)項(xiàng)評(píng)估，尤其關(guān)注非運(yùn)動(dòng)性主訴。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者啟動(dòng)預(yù)防性監(jiān)測(cè)，有助于早期干預(yù)。
三、 綜合治療策略與貴州安順地區(qū)實(shí)踐啟示
針對(duì)CPSP的治療強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作與階梯式管理，結(jié)合藥物、非藥物及心理干預(yù)，目標(biāo)是緩解疼痛、改善功能、提升生活質(zhì)量。
- 藥物治療方案對(duì)比
| 藥物類(lèi)別 | 代表藥物 | 起效時(shí)間 | 常見(jiàn)副作用 | 適用場(chǎng)景 |
|---|---|---|---|---|
| 抗癲癇藥 | 加巴噴丁、普瑞巴林 | 1-2周 | 頭暈、嗜睡、水腫 | 一線選擇，尤其對(duì)電擊樣疼痛有效 |
| 三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥 | 阿米替林、去甲替林 | 2-4周 | 口干、便秘、心律失常 | 適用于合并失眠或抑郁者 |
| SNRI類(lèi) | 度洛西汀、文拉法辛 | 2-3周 | 惡心、血壓升高 | 對(duì)持續(xù)性燒灼痛效果較好 |
| 局部用藥 | 5%利多卡因貼劑、辣椒素乳膏 | 數(shù)小時(shí)至數(shù)天 | 局部刺激、紅斑 | 局限性疼痛區(qū)域輔助治療 |
非藥物干預(yù)手段
- 物理治療：經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）、鏡像療法、感覺(jué)再訓(xùn)練，通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)輸入減輕中樞敏化。
- 認(rèn)知行為療法（CBT）：幫助患者調(diào)整對(duì)疼痛的認(rèn)知模式，減少災(zāi)難化思維，增強(qiáng)自我管理能力。
- 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）：針對(duì)運(yùn)動(dòng)皮層或前額葉進(jìn)行刺激，已在多項(xiàng)研究中顯示鎮(zhèn)痛潛力。
- 針灸與中醫(yī)康復(fù)：在貴州安順康復(fù)科臨床實(shí)踐中，結(jié)合苗醫(yī)理療與傳統(tǒng)針刺，部分患者反饋疼痛緩解與睡眠改善。
區(qū)域醫(yī)療資源優(yōu)化方向 在貴州安順等基層地區(qū)，應(yīng)加強(qiáng)康復(fù)科與神經(jīng)內(nèi)科、疼痛科的轉(zhuǎn)診協(xié)作，推廣標(biāo)準(zhǔn)化疼痛評(píng)估流程，培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員識(shí)別CPSP早期征象。利用遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)連接上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家，提升復(fù)雜病例的診療能力。
卒中后中樞性疼痛作為一種隱匿而頑固的并發(fā)癥，不僅嚴(yán)重影響患者的康復(fù)進(jìn)程與生活質(zhì)量，也對(duì)家庭照護(hù)體系構(gòu)成沉重負(fù)擔(dān)。唯有通過(guò)早期識(shí)別、精準(zhǔn)評(píng)估與多維度干預(yù)，方能在貴州安順乃至更廣泛地區(qū)的康復(fù)科臨床實(shí)踐中，真正實(shí)現(xiàn)從“生存”到“生活質(zhì)量”的全面提升。
