在江蘇泰州，神經(jīng)康復(fù)費(fèi)用在符合條件的情況下可以通過醫(yī)保報(bào)銷。醫(yī)保報(bào)銷政策旨在減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，對(duì)于神經(jīng)康復(fù)這類提升患者生活質(zhì)量的治療項(xiàng)目，在滿足特定條件時(shí)提供經(jīng)濟(jì)支持。
一、醫(yī)保報(bào)銷基礎(chǔ)條件
- 參保狀態(tài)正常：無論是參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，還是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，需確保按時(shí)足額繳納保費(fèi)，報(bào)銷時(shí)處于正常參保狀態(tài)。例如，職工醫(yī)保需每月按時(shí)繳費(fèi)，居民醫(yī)保需在集中繳費(fèi)期內(nèi)完成繳費(fèi)。
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診：選擇經(jīng)醫(yī)保部門認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行神經(jīng)康復(fù)治療。泰州市內(nèi)眾多醫(yī)院，如泰州明州康復(fù)醫(yī)院等，都是醫(yī)保定點(diǎn)單位 。非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的費(fèi)用，一般無法通過醫(yī)保報(bào)銷。
- 治療項(xiàng)目在醫(yī)保目錄內(nèi)：神經(jīng)康復(fù)涉及多種治療手段，像物理治療中的電療、磁療，作業(yè)治療，言語治療等常見項(xiàng)目，若被納入泰州醫(yī)保報(bào)銷目錄，就可按規(guī)定報(bào)銷。不過，各地醫(yī)保目錄會(huì)有調(diào)整，具體以當(dāng)?shù)刈钚抡邽闇?zhǔn)。
二、門診報(bào)銷政策
- 普通門診
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)為在職人員 800 元 / 年、退休人員 500 元 / 年；最高支付限額為 9000 元 / 年（指政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用）。在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用，一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷 75%、二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷 65%，退休人員基于上述標(biāo)準(zhǔn)提高 5 個(gè)百分點(diǎn)。在職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用，在門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)以上、3000 元（含）以下的，統(tǒng)籌基金支付比例為 70%，退休人員基于上述標(biāo)準(zhǔn)提高 5 個(gè)百分點(diǎn)，且計(jì)入職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌年度醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額 9000 元以內(nèi) 。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用每次起付標(biāo)準(zhǔn)為 30 元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分報(bào)銷 50%，年內(nèi)累計(jì)最高報(bào)銷 500 元。其中對(duì)實(shí)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)一體化管理的村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，年內(nèi)累計(jì)最高報(bào)銷 150 元 。
- 門診慢性病
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：門診慢性病分三類，與神經(jīng)康復(fù)相關(guān)的如癲癇、腦梗死、腦血管意外后遺癥、帕金森氏病、阿爾茨海默癥等。一個(gè)年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)與職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌共用（在職人員 800 元 / 年、退休人員 500 元 / 年），超出起付標(biāo)準(zhǔn)以上一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷 75%、二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷 65%，退休人員基于上述標(biāo)準(zhǔn)提高 5 個(gè)百分點(diǎn)。參加國(guó)家公務(wù)員補(bǔ)助或企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的人員同步增加報(bào)銷 20% 。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：門診慢性病分兩類，與神經(jīng)康復(fù)相關(guān)的有阿爾茨海默癥、癲癇、腦血管意外后遺癥、腦梗死、帕金森氏病等。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)為 200 元。超出 200 元的費(fèi)用市內(nèi)一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷 60%、二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷 50%；在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案的按照本地政策執(zhí)行，辦理轉(zhuǎn)診備案的報(bào)銷比例為 45%。未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)、轉(zhuǎn)診備案的報(bào)銷比例為 35%。年度限額標(biāo)準(zhǔn)為：一類慢性病 2500 元，二類慢性病 5000 元。參保人員患有兩種及以上慢性病的限額標(biāo)準(zhǔn)為 5000 元 。
- 門診特殊病
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：病種包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（慢性腎臟病 3 期及以上）等。一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生的符合門診特殊病規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn) 400 元，報(bào)銷比例 95%；門診特殊病的輔助性治療用藥費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例參照門診慢性病 。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：病種有惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（慢性腎臟病 3 期及以上）等。符合門診特殊病規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn) 400 元，報(bào)銷比例 75%；門診特殊病的輔助性治療用藥費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例和限額標(biāo)準(zhǔn)按照一類門診慢性病標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 。
三、住院報(bào)銷政策
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：市內(nèi)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn) 400 元，市內(nèi)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn) 600 元，市內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn) 800 元，市外轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 1100 元。年度內(nèi)第二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半，但不低于 400 元；15 日內(nèi)因同一病種再次入院視同一次住院，如在不同級(jí)別醫(yī)院住院，起付標(biāo)準(zhǔn)按就高原則收取，普通住院同一年度內(nèi)連續(xù)住院時(shí)間每超過 90 天，視同另一次住院，需再次收取起付標(biāo)準(zhǔn) 。
- 報(bào)銷比例
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：政策范圍內(nèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至 1.5 萬元，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷 91%，二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷 91%，一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷 95%；1.5 萬 - 9 萬元，報(bào)銷比例均為 95%；9 萬元以上，報(bào)銷比例均為 95%。退休（職）人員報(bào)銷比例在上述標(biāo)準(zhǔn)上提高 2% 。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，起付線以上 6 萬元以下的住院費(fèi)用，市內(nèi)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷 88%，二級(jí)報(bào)銷 72%，三級(jí)報(bào)銷 66%；6 萬元以上、20 萬元以下的住院費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金報(bào)銷 66%。按轉(zhuǎn)診規(guī)定到泰州市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷 61%，未按規(guī)定要求直接到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，報(bào)銷比例在轉(zhuǎn)診基礎(chǔ)上降低 10 個(gè)百分點(diǎn) 。
- 重癥康復(fù) DRG 付費(fèi)：對(duì)于生命體征趨向基本穩(wěn)定，但臨床病情仍有波動(dòng)，存在肢體功能障礙，伴有較為嚴(yán)重的合并癥或并發(fā)癥的重癥神經(jīng)康復(fù)病例，實(shí)行重癥康復(fù) DRG 付費(fèi)。需滿足主要診斷符合相關(guān)主診規(guī)定，同時(shí)有 3 個(gè)及以上規(guī)定的功能障礙和 2 個(gè)及以上嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥，且主要診斷、功能障礙診斷、嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥不重復(fù)，納入相應(yīng)重癥康復(fù)病例 DRG 分組 。
在江蘇泰州，神經(jīng)康復(fù)治療費(fèi)用可通過醫(yī)保報(bào)銷，但要留意參保狀態(tài)、就診機(jī)構(gòu)、治療項(xiàng)目及門診、住院報(bào)銷政策等多方面規(guī)定。就診前建議向醫(yī)保部門或就診醫(yī)院詳細(xì)咨詢，確保自身治療符合報(bào)銷條件，順利享受醫(yī)保待遇，減輕經(jīng)濟(jì)壓力。
