患有符合門(mén)診慢特病病種認(rèn)定條件的參保人員可申請(qǐng)
在2025年的福建漳州，為了更好保障部分醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)高、診斷明確、適合在門(mén)診治療的疾病，醫(yī)保部門(mén)開(kāi)展了門(mén)診特殊病種保障工作。只要是患有規(guī)定范圍內(nèi)門(mén)診慢特病的參保人員，都可以申請(qǐng)享受相關(guān)待遇，從而減輕門(mén)診就醫(yī)的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
一、門(mén)診慢特病保障概述
為有效緩解部分需要長(zhǎng)期門(mén)診治療的參保群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，醫(yī)保部門(mén)實(shí)行了門(mén)診特殊病種報(bào)銷(xiāo)政策，保障患有相應(yīng)疾病的參保人員門(mén)診就醫(yī)合理治療需求，減輕因慢性病或特殊疾病需要長(zhǎng)期門(mén)診治療而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。與普通門(mén)診相比，門(mén)診慢特病具有較高的報(bào)銷(xiāo)比例和較高的封頂額度，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)患者實(shí)際情況開(kāi)具長(zhǎng)期處方，福建醫(yī)保部門(mén)支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理開(kāi)具“長(zhǎng)處方”，最長(zhǎng)可達(dá)3個(gè)月。
二、可申請(qǐng)的人員范圍
- 疾病范圍：門(mén)診特殊病種范圍較廣，包括糖尿病、高血壓（含腦中風(fēng)）、惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療、重癥尿毒癥透析、結(jié)核病規(guī)范治療、器官移植抗排異反應(yīng)、重性精神病、危重病的搶救、再生障礙性貧血、慢性心功能不全、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化失代償期等共20種疾病。還有冠心病、慢性肝炎、關(guān)節(jié)炎等也在保障范圍內(nèi)。
- 參保要求：必須是參加了漳州市醫(yī)保的人員，包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者，才能申請(qǐng)門(mén)診慢特病待遇。
三、申請(qǐng)條件與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 診斷醫(yī)生資質(zhì)：原則上應(yīng)由二級(jí)及以上（除肝硬化失代償期外）或部分經(jīng)簽約一級(jí)公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任及以上醫(yī)師診斷。不過(guò)對(duì)于高血壓、糖尿病放寬至5年以上（含5年）主治醫(yī)師診斷。參保人員只需提供二級(jí)及以上醫(yī)院?？聘敝魅渭耙陨厢t(yī)生診斷，醫(yī)院醫(yī)保辦確認(rèn)蓋章的《門(mén)診特殊病種申請(qǐng)表》，在醫(yī)保服務(wù)站或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，當(dāng)場(chǎng)辦結(jié)。
- 所需材料：參保人員需要準(zhǔn)備《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，并如實(shí)填寫(xiě)個(gè)人及就診有關(guān)信息。要攜帶有關(guān)病歷資料，如相關(guān)血糖、糖化血紅蛋白報(bào)告、疾病診斷書(shū)、出院小結(jié)等。
四、申請(qǐng)方式與流程
- 線下辦理：參保人員在被診斷出患有門(mén)診特殊病種的疾病后，可前往具有認(rèn)定資質(zhì)的二級(jí)（含二級(jí)）以上綜合性（或?qū)？疲┒c(diǎn)醫(yī)院就診，由醫(yī)院醫(yī)生開(kāi)具《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》?！渡暾?qǐng)表》醫(yī)生簽字后，參保人員攜帶《申請(qǐng)表》和有關(guān)病歷資料前往醫(yī)保服務(wù)站或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案登記。
- 線上辦理：參保人可通過(guò)“福建醫(yī)療保障”微信小程序、閩政通APP線上申請(qǐng)。以閩政通APP為例，登錄閩政通APP - 醫(yī)保服務(wù) - 門(mén)診慢特病病種申請(qǐng)，根據(jù)提示填寫(xiě)信息，上傳由符合資質(zhì)的醫(yī)師開(kāi)具的、醫(yī)院蓋章確認(rèn)的《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》后點(diǎn)擊保存，醫(yī)保收到申請(qǐng)信息后2個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核，通過(guò)后即可生效。
- 智能辦：市醫(yī)保局針對(duì)高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診化療和放療三個(gè)門(mén)診特殊病種，開(kāi)通“智能辦”服務(wù)?；颊咴谑?nèi)醫(yī)院住院或門(mén)診就診時(shí)，由醫(yī)院端數(shù)據(jù)與醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)匹配，對(duì)符合條件的將觸發(fā)提醒，參保人無(wú)需填寫(xiě)《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》。
五、待遇享受與報(bào)銷(xiāo)
- 待遇選擇：備案登記成功后，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診治療相關(guān)疾病時(shí)，可選擇按普通門(mén)診或門(mén)診特殊病種享受醫(yī)保待遇。
- 報(bào)銷(xiāo)情況：門(mén)診特殊病種具有較普通門(mén)診更高的報(bào)銷(xiāo)比例和更高的封頂額度。不過(guò)，漳州這邊三級(jí)醫(yī)院門(mén)特報(bào)銷(xiāo)有起付線，如800元，即要先自費(fèi)滿800元，800元之后的費(fèi)用才可以報(bào)銷(xiāo)。新的一年里首次就診或辦理門(mén)特之后首次使用，可能會(huì)出現(xiàn)自費(fèi)部分不滿起付線，導(dǎo)致沒(méi)有報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用的情況。如果醫(yī)生在電腦上開(kāi)檢查開(kāi)藥時(shí)忘記選擇門(mén)診特殊病種，出現(xiàn)費(fèi)用沒(méi)有報(bào)銷(xiāo)，跟醫(yī)生說(shuō)一下重新開(kāi)具即可。
在2025年福建漳州，符合條件的參保人員申請(qǐng)門(mén)診慢特病認(rèn)定后，能在門(mén)診就醫(yī)時(shí)享受更好的醫(yī)保待遇，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。大家應(yīng)及時(shí)了解相關(guān)政策，按規(guī)定申請(qǐng)辦理，以充分享受醫(yī)保福利。
