終止待遇、重新申請(qǐng)、待遇銜接
2025年青海西寧門診特病終止待遇手續(xù)涉及參保人員在特定情況下停止享受門診特殊病種醫(yī)保報(bào)銷待遇的流程，通常發(fā)生在病情痊愈、資格失效、異地就醫(yī)或參保狀態(tài)變更等情形。辦理該手續(xù)需向原認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)及相關(guān)證明材料，經(jīng)審核后正式終止待遇，后續(xù)如需恢復(fù)或重新申請(qǐng)，需按現(xiàn)行規(guī)定重新評(píng)估認(rèn)定。
一、 門診特病待遇終止的適用情形
病情痊愈或穩(wěn)定 當(dāng)參保人員所患特殊病種經(jīng)治療后達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)，或病情長(zhǎng)期穩(wěn)定不再需要特殊治療時(shí)，醫(yī)保部門可依據(jù)醫(yī)學(xué)評(píng)估結(jié)果終止其特病待遇。此舉旨在優(yōu)化醫(yī)?；鹗褂眯?，確保資源向真正需要的患者傾斜。
資格有效期屆滿 部分門診特病待遇設(shè)有固定有效期（如三年或五年），期滿后若未按規(guī)定進(jìn)行復(fù)審或復(fù)審未通過(guò)，待遇將自動(dòng)終止。2025年西寧市將繼續(xù)執(zhí)行定期復(fù)審制度，確?；颊卟∏榕c待遇資格匹配。
參保狀態(tài)變更 參保人員因退休異地安置、跨省轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系、停止參保或死亡等原因，導(dǎo)致其不再屬于西寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍時(shí)，門診特病待遇將同步終止。此類變更需及時(shí)向醫(yī)保機(jī)構(gòu)報(bào)備。
| 終止情形 | 是否需主動(dòng)申請(qǐng) | 是否可恢復(fù) | 備注 |
|---|---|---|---|
| 病情痊愈 | 是 | 否（除非復(fù)發(fā)） | 需提供醫(yī)院診斷證明 |
| 資格有效期屆滿 | 是（復(fù)審） | 是（通過(guò)復(fù)審） | 復(fù)審應(yīng)在到期前3個(gè)月內(nèi)完成 |
| 參保中斷 | 否（自動(dòng)終止） | 是（續(xù)保后重新認(rèn)定） | 中斷期間不享受待遇 |
| 死亡 | 否（自動(dòng)終止） | 否 | 需家屬提供死亡證明 |
二、 辦理終止待遇的具體流程
申請(qǐng)?zhí)峤?/strong> 參保人或其代理人需攜帶身份證、醫(yī)?？?、原特病認(rèn)定材料及終止原因證明（如出院小結(jié)、復(fù)審結(jié)論、異地安置證明等），前往西寧市醫(yī)保服務(wù)大廳或指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口提交終止待遇申請(qǐng)。
材料審核 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到申請(qǐng)后5個(gè)工作日內(nèi)完成材料審核。重點(diǎn)核查終止原因的真實(shí)性、材料的完整性及是否符合政策規(guī)定。審核通過(guò)后，系統(tǒng)將標(biāo)記該參保人特病資格狀態(tài)為“已終止”。
結(jié)果通知與后續(xù)處理 審核結(jié)果將通過(guò)短信、醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)或書面通知方式告知申請(qǐng)人。待遇終止后，參保人將不再享受特病門診報(bào)銷，普通門診待遇不受影響。如因資格到期需重新申請(qǐng)，應(yīng)按新認(rèn)定流程提交材料。
三、 終止后的相關(guān)權(quán)益與銜接
普通門診待遇保障 即使門診特病待遇終止，參保人員仍可正常享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)的普通門診統(tǒng)籌待遇，包括年度報(bào)銷額度和起付線內(nèi)的費(fèi)用結(jié)算，確?；A(chǔ)醫(yī)療需求不受影響。
重新申請(qǐng)認(rèn)定機(jī)制 若病情復(fù)發(fā)或新發(fā)符合特病標(biāo)準(zhǔn)的疾病，參保人可隨時(shí)提交重新申請(qǐng)。2025年西寧市將優(yōu)化認(rèn)定流程，推行線上申報(bào)與專家遠(yuǎn)程評(píng)審，縮短認(rèn)定周期。
待遇銜接與過(guò)渡安排 對(duì)于因政策調(diào)整或系統(tǒng)升級(jí)導(dǎo)致的待遇變更，醫(yī)保部門將設(shè)置合理過(guò)渡期，并通過(guò)官方渠道提前公告，確保參保人知情權(quán)與待遇銜接的連續(xù)性，避免出現(xiàn)保障空檔。
參保人員在辦理2025年青海西寧門診特病終止待遇手續(xù)時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確理解自身情況，及時(shí)辦理相關(guān)程序，確保醫(yī)保權(quán)益的合法、合規(guī)流轉(zhuǎn)。醫(yī)保部門將持續(xù)完善服務(wù)機(jī)制，提升管理效能，為參保群眾提供更加精準(zhǔn)、便捷的醫(yī)療保障服務(wù)。
