可以報(bào)銷，報(bào)銷比例最高可達(dá)83%
甘肅定西市康復(fù)科老年康復(fù)治療可以使用居民醫(yī)保進(jìn)行報(bào)銷，根據(jù)《定西市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌辦法》規(guī)定，醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目按照國家和省市相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行，納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍，參保老年人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受康復(fù)治療可享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。
一、康復(fù)科老年康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷政策概述
政策依據(jù) 甘肅定西市康復(fù)科老年康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷主要依據(jù)《定西市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌辦法》以及國家關(guān)于醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍的相關(guān)政策。根據(jù)規(guī)定，醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目已明確納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍，為老年康復(fù)患者提供了重要的醫(yī)療保障。
報(bào)銷范圍 國家層面已將康復(fù)綜合評定等20項(xiàng)醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，這些項(xiàng)目涵蓋了功能評定性項(xiàng)目和治療性康復(fù)項(xiàng)目，包括吞咽功能障礙檢查、手功能評定、平衡試驗(yàn)、平衡訓(xùn)練、表面肌電圖檢查、輪椅技能訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練、大關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練、徒手手功能訓(xùn)練、截肢肢體綜合訓(xùn)練、日常生活動作訓(xùn)練、減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練、電動起立床訓(xùn)練、言語能力篩查等，基本滿足了老年康復(fù)患者的需求。
報(bào)銷比例 定西市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例有所差異，具體如下表所示：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別 | 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） | 報(bào)銷比例 | 適用情況 |
|---|---|---|---|
市內(nèi)一級醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 150 | 83% | 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等 |
市內(nèi)二級醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 500 | 78% | 縣區(qū)級醫(yī)院等 |
市內(nèi)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 1000 | 68% | 市級醫(yī)院等 |
市外一級醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 200 | 按異地就醫(yī)政策執(zhí)行 | 異地就醫(yī)情況 |
市外二級醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 800 | 按異地就醫(yī)政策執(zhí)行 | 異地就醫(yī)情況 |
市外三級醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 2000 | 按異地就醫(yī)政策執(zhí)行 | 異地就醫(yī)情況 |
二、康復(fù)科老年康復(fù)具體報(bào)銷規(guī)定
門診康復(fù)治療報(bào)銷老年康復(fù)患者在門診接受康復(fù)治療時，可享受普通門診報(bào)銷待遇。定西市規(guī)定，每人每年普通門診最高支付限額為160元，在二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用按60%比例支付，在一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室）發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用按80%比例支付。
對于部分需要長期康復(fù)治療的老年疾病，如腦梗塞、腦出血恢復(fù)期、重癥帕金森氏病、老年癡呆癥等，已納入門診慢特病病種范圍，報(bào)銷不設(shè)起付線，在相應(yīng)病種年度支付限額內(nèi)按政策范圍內(nèi)費(fèi)用的70%進(jìn)行支付。
住院康復(fù)治療報(bào)銷 老年康復(fù)患者在住院期間接受康復(fù)治療時，可享受住院報(bào)銷待遇。住院康復(fù)治療的報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別不同而有所差異，最高可達(dá)83%。一個參保年度內(nèi)，參保人員在二級、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩次以上（含兩次）住院治療的，從第二次住院開始起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%。
住院康復(fù)治療的報(bào)銷范圍包括康復(fù)評定、各種康復(fù)訓(xùn)練、物理治療、作業(yè)治療等，具體項(xiàng)目需符合國家規(guī)定的20項(xiàng)醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目范圍。
康復(fù)治療限定支付范圍 醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目實(shí)行"四定"管理，即定醫(yī)院、定醫(yī)師、定支付范圍、定適用人群。醫(yī)保基金支付費(fèi)用的醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目均應(yīng)在具備相應(yīng)資質(zhì)的定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)科室、由取得康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)資格的醫(yī)師或康復(fù)醫(yī)學(xué)治療技術(shù)人員提供。
各項(xiàng)康復(fù)治療項(xiàng)目都有明確的限定支付范圍，如支付天數(shù)限制、適用人群等。例如，平衡訓(xùn)練限定"有明確的平衡功能障礙，一個疾病過程支付不超過90天"；日常生活動作訓(xùn)練根據(jù)患者功能障礙程度不同，支付天數(shù)分別為30天、60天或90天。
三、老年康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷注意事項(xiàng)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇 老年康復(fù)患者需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受康復(fù)治療才能享受醫(yī)保報(bào)銷。定西市實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，參保人員應(yīng)選擇經(jīng)醫(yī)保部門確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療。在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的康復(fù)治療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮痹\搶救除外）。
康復(fù)治療計(jì)劃制定 老年康復(fù)患者在接受康復(fù)治療前，應(yīng)由醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院專科康復(fù)科室主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）制定康復(fù)治療計(jì)劃，注明康復(fù)項(xiàng)目、次數(shù)等內(nèi)容，并嚴(yán)格按照計(jì)劃執(zhí)行?？祻?fù)治療過程中如需調(diào)整計(jì)劃，應(yīng)重新評估并記錄。
報(bào)銷材料準(zhǔn)備 老年康復(fù)患者在申請醫(yī)保報(bào)銷時，需準(zhǔn)備以下材料：
- 醫(yī)?？?/strong>或電子醫(yī)保憑證
- 身份證原件及復(fù)印件
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的康復(fù)治療病歷、診斷證明、費(fèi)用清單等
- 康復(fù)治療計(jì)劃及相關(guān)評估報(bào)告
- 其他醫(yī)保部門要求的材料
異地康復(fù)治療報(bào)銷 老年康復(fù)患者因特殊情況需到異地進(jìn)行康復(fù)治療的，應(yīng)按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。異地就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定，執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等有關(guān)政策。在未實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算前，由參保人員全額墊付，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定申請報(bào)銷。
報(bào)銷類型 | 優(yōu)點(diǎn) | 缺點(diǎn) | 適用情況 |
|---|---|---|---|
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算 | 無需墊付資金，報(bào)銷便捷 | 僅限定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 常規(guī)康復(fù)治療 |
異地就醫(yī)備案后結(jié)算 | 可在異地享受醫(yī)保待遇 | 需提前備案，報(bào)銷比例可能降低 | 異地居住或轉(zhuǎn)診 |
事后報(bào)銷 | 可在任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療 | 需全額墊付，報(bào)銷流程復(fù)雜 | 急診搶救或特殊情況 |
甘肅定西市康復(fù)科老年康復(fù)治療已納入居民醫(yī)保報(bào)銷范圍，為老年患者提供了重要的醫(yī)療保障。老年患者可根據(jù)自身康復(fù)需求，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受規(guī)范的康復(fù)治療，享受醫(yī)保報(bào)銷待遇，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。
