68種
2025年黑龍江雞西市特殊病種范圍擴(kuò)大至68種，覆蓋城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥等重大疾病及糖尿病合并癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等慢性病，同步簡(jiǎn)化申報(bào)流程并提高報(bào)銷待遇，切實(shí)減輕參保患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、病種范圍與分類
1. 門診慢性病
- 覆蓋人群：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)一增至68種，新增風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、潰瘍性結(jié)腸炎、銀屑病等病種。
- 核心病種：高血壓合并癥（心/腦/腎/眼底損害）、糖尿病合并癥（神經(jīng)/腎/視網(wǎng)膜病變）、慢性阻塞性肺?。–OPD）、肝硬化失代償期等。
2. 門診特殊疾病
- 18種基礎(chǔ)病種：包括重癥冠心病、陳舊性心肌梗死、風(fēng)心病、肺源性心臟病、腦梗塞/腦出血（穩(wěn)定期）、慢性再生障礙性貧血、精神分裂癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、帕金森病、慢性（重度）病毒型肝炎等。
- 特殊治療類：惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析（血液/腹膜）、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病等。
3. 門診特殊用藥
143種國(guó)家談判藥品：涵蓋治療罕見病（如兒童苯丙酮尿癥）、腫瘤特效藥（靶向藥、免疫治療藥）等，需憑處方在定點(diǎn)藥店或醫(yī)院購(gòu)買。
二、申報(bào)核心條件
1. 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求：需提供二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明、完整病歷（近3年）及檢查報(bào)告（如CT、病理報(bào)告、基因檢測(cè)結(jié)果）。
- 年限要求：部分病種需滿足診療時(shí)長(zhǎng)，如慢性支氣管炎需2年以上記錄，阿爾茨海默癥需確診1年以上。
2. 參保狀態(tài)
繳費(fèi)要求：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保需當(dāng)年繳費(fèi)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保需連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月且無(wú)欠費(fèi)記錄，異地參保需提前辦理異地就醫(yī)備案。
三、申報(bào)材料清單
| 材料類型 | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
| 基礎(chǔ)材料 | 身份證、社保卡復(fù)印件，1寸照片2張 |
| 醫(yī)療證明 | 三級(jí)醫(yī)院住院/門診病歷、檢查報(bào)告（影像學(xué)資料、血糖/尿酸監(jiān)測(cè)記錄、凝血功能檢測(cè)等） |
| 特殊病種附加 | 惡性腫瘤需放化療方案，器官移植需手術(shù)記錄+抗排異藥物處方，尿毒癥需透析記錄 |
四、申報(bào)流程
1. 醫(yī)院初審
時(shí)間：每月1-20日提交材料至定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>（如雞礦醫(yī)院、市人民醫(yī)院），填寫《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（需主治醫(yī)師簽字、醫(yī)院蓋章）。
2. 專家評(píng)審
周期：醫(yī)保局每季度組織專家集中審核，線上申請(qǐng)（“龍江醫(yī)保”APP）5個(gè)工作日反饋結(jié)果，線下申請(qǐng)10個(gè)工作日內(nèi)完成。
3. 待遇生效
時(shí)間：通過認(rèn)定后次月享受待遇，12月認(rèn)定者次年1月生效，發(fā)放《特殊病種門診專用病歷》。
五、待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 報(bào)銷比例
| 參保類型 | 普通病種 | 特殊病種（如尿毒癥、器官移植） |
|---|---|---|
| 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 | 70%-90% | 80%-90% |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 60%-75% | 70%-85% |
2. 支付限額
- 普通病種：年度限額2000-5000元（如高血壓合并癥2000元，糖尿病合并癥3000元）。
- 特殊病種：尿毒癥透析8萬(wàn)元/年，器官移植抗排異6萬(wàn)元/年，惡性腫瘤放化療5萬(wàn)元/年，合并兩種病種限額可疊加。
3. 結(jié)算方式
本地就醫(yī)：持社?？ㄖ苯咏Y(jié)算，僅支付自付部分；異地就醫(yī)備案后可跨省直接結(jié)算（覆蓋全國(guó)1.2萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)院）。
六、注意事項(xiàng)
- 復(fù)審要求：部分病種需定期提交復(fù)查報(bào)告（如尿毒癥每3年復(fù)審，糖尿病合并癥每年復(fù)審），逾期未審將暫停待遇。
- 特殊群體傾斜：70歲以上退休人員報(bào)銷比例提高6%（職工醫(yī)保），兒童苯丙酮尿癥等罕見病年度限額達(dá)2萬(wàn)元。
2025年雞西市特殊病種政策通過擴(kuò)大覆蓋范圍、優(yōu)化流程和提高報(bào)銷比例，為參?；颊咛峁└娴谋Ｕ稀⒈Ｈ藛T可通過線上平臺(tái)或定點(diǎn)醫(yī)院提交材料，確保疾病診斷符合標(biāo)準(zhǔn)、材料完整，以便及時(shí)享受醫(yī)保待遇。
