40種門(mén)診慢特病納入保障，年度起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為500元，職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例75%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例60%。
2025年，寧夏石嘴山市參保人員的門(mén)診特殊病種費(fèi)用結(jié)算方式已實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、便捷化，通過(guò)統(tǒng)一的起付標(biāo)準(zhǔn)、明確的報(bào)銷(xiāo)比例以及跨省異地直接結(jié)算服務(wù)，有效減輕了長(zhǎng)期慢性病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，確?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能直接享受醫(yī)保待遇 。
一、門(mén)診特病病種范圍與認(rèn)定
- 病種覆蓋廣泛：石嘴山市將40種門(mén)診慢特病納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍，病種范圍持續(xù)拓展，新增包括銀屑病、特發(fā)性肺纖維化（肺纖維化）等在內(nèi)的多種常見(jiàn)慢性病 。這使得更多需要長(zhǎng)期門(mén)診治療的患者能夠享受到醫(yī)保政策紅利 。
- 待遇認(rèn)定流程：參保人員需先按照規(guī)定完成門(mén)診慢特病待遇資格認(rèn)定，方可享受相關(guān)報(bào)銷(xiāo)政策。認(rèn)定信息可在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的掛號(hào)、就診和結(jié)算環(huán)節(jié)被調(diào)取，以便提供精準(zhǔn)的診療和結(jié)算服務(wù) 。
二、費(fèi)用結(jié)算核心機(jī)制
- 統(tǒng)一起付標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)論是城鎮(zhèn)職工還是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，其門(mén)診慢特病的年度起付標(biāo)準(zhǔn)均統(tǒng)一為500元 。該起付標(biāo)準(zhǔn)與普通門(mén)診統(tǒng)籌基金年度起付標(biāo)準(zhǔn)合并計(jì)算，避免重復(fù)負(fù)擔(dān) 。
- 分檔報(bào)銷(xiāo)比例：在年度起付標(biāo)準(zhǔn)以上、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)比例根據(jù)參保類(lèi)型區(qū)分：職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例為75%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例為60% 。對(duì)于腎透析、苯丙酮尿癥等特定病種，支付比例可能有更高規(guī)定 。
對(duì)比項(xiàng)目 | 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
年度起付標(biāo)準(zhǔn) | 500元 | 500元 |
政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例 | 75% | 60% |
年度最高支付限額 | 按病種設(shè)定，具體限額依據(jù)自治區(qū)規(guī)定執(zhí)行 | 按病種設(shè)定，具體限額依據(jù)自治區(qū)規(guī)定執(zhí)行 |
“雙通道”藥品起付 | 與門(mén)診慢特病、普通門(mén)診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)合并計(jì)算 | 與門(mén)診慢特病、普通門(mén)診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)合并計(jì)算 |
是否支持跨省直接結(jié)算 | 是，已在試點(diǎn)病種范圍內(nèi) | 是，已在試點(diǎn)病種范圍內(nèi) |
三、異地就醫(yī)直接結(jié)算
- 跨省直接結(jié)算：石嘴山市參保人員患門(mén)診慢特病，在異地就醫(yī)時(shí)，只要已完成待遇資格認(rèn)定并按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，即可在開(kāi)通異地門(mén)診慢特病直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算，無(wú)需先行墊付再回本地報(bào)銷(xiāo) 。國(guó)家醫(yī)保局已擴(kuò)大跨省直接結(jié)算的病種范圍，石嘴山市積極響應(yīng) 。
- 結(jié)算機(jī)構(gòu)與管理：符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括自治區(qū)屬醫(yī)院及縣級(jí)公立醫(yī)院，均被納入異地就醫(yī)直接結(jié)算網(wǎng)絡(luò)，并接受就醫(yī)地醫(yī)保部門(mén)的協(xié)議管理，確保服務(wù)質(zhì)量與規(guī)范 。醫(yī)保信息系統(tǒng)支持調(diào)取參保人信息，保障結(jié)算順暢 。
2025年寧夏石嘴山市的門(mén)診特病費(fèi)用結(jié)算體系，以統(tǒng)一的500元起付線和差異化報(bào)銷(xiāo)比例為基礎(chǔ)，依托40種病種的全面覆蓋，并通過(guò)完善的異地就醫(yī)直接結(jié)算網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)了從本地到跨省的無(wú)縫銜接，顯著提升了參保群眾的獲得感和幸福感。
