截至2025年9月，陜西榆林門診特病跨省直接結(jié)算已覆蓋高血壓、糖尿病等5種慢性病，惠及12萬(wàn)參保人員，結(jié)算成功率達(dá)98.7%。
陜西榆林于2025年正式開通門診特病跨省直接結(jié)算服務(wù)，標(biāo)志著該市醫(yī)療保障體系實(shí)現(xiàn)重大突破，有效解決了參保群眾異地就醫(yī)"墊資跑腿"難題，為跨省流動(dòng)人口提供了更便捷的醫(yī)療保障服務(wù)。
一、政策背景與實(shí)施意義
國(guó)家醫(yī)保改革深化
隨著全國(guó)醫(yī)保一體化進(jìn)程加速，跨省直接結(jié)算成為破解異地就醫(yī)痛點(diǎn)的重要舉措。榆林作為能源重鎮(zhèn)，流動(dòng)人口基數(shù)大，此項(xiàng)政策直接回應(yīng)了產(chǎn)業(yè)工人和隨遷老人的迫切需求。地方民生工程推進(jìn)
榆林市將此項(xiàng)工作納入2025年十大民生實(shí)事，投入專項(xiàng)資金升級(jí)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)無(wú)縫對(duì)接，體現(xiàn)了以人民為中心的發(fā)展思想。區(qū)域協(xié)同發(fā)展需求
作為呼包鄂榆城市群重要節(jié)點(diǎn)，榆林與內(nèi)蒙古、山西等周邊省份人員往來(lái)密切，跨省結(jié)算服務(wù)有力促進(jìn)了區(qū)域醫(yī)療資源共享和人才流動(dòng)。
二、實(shí)施范圍與結(jié)算規(guī)則
覆蓋病種與人群
目前首批納入5種門診特?。?strong>高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性腎功能衰竭透析治療。覆蓋職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員。表：榆林門診特病跨省結(jié)算病種及待遇標(biāo)準(zhǔn)
病種名稱 年度支付限額(萬(wàn)元) 報(bào)銷比例 備案要求 高血壓 0.5 70% 一次備案長(zhǎng)期有效 糖尿病 0.6 75% 一次備案長(zhǎng)期有效 惡性腫瘤 15 80% 需年度審核 器官移植 20 85% 需年度審核 慢性腎衰竭 8 90% 一次備案長(zhǎng)期有效 結(jié)算流程優(yōu)化
參保人員只需在榆林醫(yī)保APP或國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)完成異地備案，即可在全國(guó)5.2萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，無(wú)需全額墊付和零星報(bào)銷。基金監(jiān)管機(jī)制
建立智能監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)高頻次結(jié)算、大額費(fèi)用等異常情況實(shí)時(shí)預(yù)警，確保醫(yī)?；?/strong>安全。2025年上半年已攔截違規(guī)結(jié)算37筆，涉及金額12.6萬(wàn)元。
三、實(shí)施成效與社會(huì)影響
群眾獲得感提升
政策實(shí)施半年來(lái)，累計(jì)完成跨省結(jié)算1.8萬(wàn)筆，為參保群眾減少墊付資金達(dá)2300萬(wàn)元，平均結(jié)算時(shí)長(zhǎng)從原來(lái)的45天縮短至即時(shí)完成。醫(yī)療資源優(yōu)化配置
促進(jìn)分級(jí)診療制度落實(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診率提升8.3個(gè)百分點(diǎn)，有效緩解了三甲醫(yī)院接診壓力。區(qū)域協(xié)同效應(yīng)顯現(xiàn)
與周邊8個(gè)地市建立醫(yī)保協(xié)作機(jī)制，推動(dòng)檢查結(jié)果互認(rèn)、藥品目錄銜接，為黃河流域醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展提供"榆林方案"。
榆林門診特病跨省直接結(jié)算的全面實(shí)施，不僅顯著提升了異地就醫(yī)便利度，更通過(guò)制度創(chuàng)新推動(dòng)了區(qū)域醫(yī)療協(xié)同發(fā)展，為全國(guó)醫(yī)保改革提供了可復(fù)制的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，讓改革發(fā)展成果更多更公平惠及全體人民。
