門診慢性病報(bào)銷85%，門診特殊疾病報(bào)銷95%，無起付線，支付限額與住院合計(jì)最高30萬元。
2025年新疆北屯市特殊門診職工醫(yī)保待遇以減輕參保職工門診就醫(yī)負(fù)擔(dān)為核心，涵蓋門診慢性病和門診特殊疾病兩大類，實(shí)行無起付線、高比例報(bào)銷、病種限額管理和與住院合并封頂的保障機(jī)制，確保職工在罹患重大或長期慢性疾病時(shí)獲得持續(xù)、充分的醫(yī)保支持，有效緩解醫(yī)療費(fèi)用壓力。
一、門診慢性病待遇
報(bào)銷比例
門診慢性病統(tǒng)籌基金支付比例為85%，不區(qū)分醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級。參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診慢性病費(fèi)用，剔除全自費(fèi)、乙類先行自付等后，直接按比例報(bào)銷。支付限額
門診慢性病根據(jù)具體病種設(shè)置年度統(tǒng)籌基金支付限額。例如，糖尿病年度支付限額為3000元，其他慢性病病種限額依據(jù)病情和醫(yī)療需求設(shè)定，超出部分由個(gè)人自付。病種范圍
門診慢性病病種包括糖尿病、高血壓、冠心病等長期需門診治療的慢性疾病，具體病種目錄由師市醫(yī)保局定期發(fā)布并動(dòng)態(tài)調(diào)整。
項(xiàng)目 | 報(bào)銷比例 | 起付線 | 年度支付限額 | 支付范圍 |
|---|---|---|---|---|
門診慢性病 | 85% | 無 | 按病種設(shè)定 | 政策范圍內(nèi)費(fèi)用 |
門診特殊疾病 | 95% | 無 | 與住院合并 | 政策范圍內(nèi)費(fèi)用 |
二、門診特殊疾病待遇
報(bào)銷比例
門診特殊疾病統(tǒng)籌基金支付比例高達(dá)95%，不區(qū)分醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級，保障水平顯著高于普通門診和門診慢性病，切實(shí)減輕重大疾病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。支付限額
門診特殊疾病統(tǒng)籌基金支付限額與住院費(fèi)用合并計(jì)算，一個(gè)自然年度內(nèi)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為6萬元，加上職工大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助最高24萬元，合計(jì)30萬元。病種范圍
門診特殊疾病病種主要包括惡性腫瘤、器官移植后抗排異治療、腎功能衰竭透析治療等費(fèi)用高、治療周期長的重大疾病，具體目錄由師市醫(yī)保局制定。
項(xiàng)目 | 報(bào)銷比例 | 起付線 | 年度支付限額 | 支付范圍 |
|---|---|---|---|---|
門診特殊疾病 | 95% | 無 | 與住院合并最高30萬 | 政策范圍內(nèi)費(fèi)用 |
住院 | 83%-98% | 有 | 基本醫(yī)保6萬+補(bǔ)助24萬 | 政策范圍內(nèi)費(fèi)用 |
三、職工大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助
覆蓋范圍
所有參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工、個(gè)體工商戶、靈活就業(yè)人員及退休人員，自動(dòng)納入職工大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助保障范圍，無需單獨(dú)繳費(fèi)。補(bǔ)助待遇
職工大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助主要針對超過基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付限額（6萬元）以上的部分，補(bǔ)助比例為85%，年度最高補(bǔ)助24萬元，與基本醫(yī)保合計(jì)年度支付限額達(dá)30萬元。保障作用
職工大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助有效防范和化解高額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，確保職工在罹患重大疾病或發(fā)生高額醫(yī)療支出時(shí)，獲得充分、可持續(xù)的醫(yī)保保障。
2025年新疆北屯市特殊門診職工醫(yī)保待遇以高報(bào)銷比例、無起付線、病種精細(xì)管理和高額支付限額為特色，全面覆蓋慢性病與特殊疾病門診費(fèi)用，并與住院、大額補(bǔ)助無縫銜接，為職工提供全方位、多層次的醫(yī)療保障，切實(shí)提升職工醫(yī)保獲得感和安全感。
