可省內(nèi)異地直接認(rèn)定及結(jié)算，5個(gè)國(guó)定病種需備案1家定點(diǎn)醫(yī)院
2025年遼寧盤(pán)錦門(mén)診特病異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)備案是指盤(pán)錦市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在遼寧省內(nèi)異地就醫(yī)時(shí)，針對(duì)特定門(mén)診特殊病種（簡(jiǎn)稱“門(mén)診特病”）辦理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記的手續(xù)，備案后可享受異地直接結(jié)算服務(wù)。該政策依托遼寧省統(tǒng)一的門(mén)診特病管理體系，覆蓋病種、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及經(jīng)辦流程全省統(tǒng)一，參保人無(wú)需返回參保地即可完成資格認(rèn)定與備案，有效簡(jiǎn)化異地就醫(yī)流程。
一、政策核心內(nèi)容
1. 覆蓋范圍與備案要求
病種分類及備案規(guī)則：
病種類別 是否需備案 定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量 結(jié)算方式 備注 高血壓、糖尿病等5個(gè)國(guó)定病種 是 1家 直接結(jié)算 需備案到就醫(yī)地指定醫(yī)院 慢性腎病、精神病等省內(nèi)統(tǒng)一病種 否 不限 直接結(jié)算 無(wú)需備案，全省定點(diǎn)醫(yī)院通用 異地就醫(yī)類型：僅限遼寧省內(nèi)異地，暫不支持跨省異地備案（跨省就醫(yī)需按國(guó)家統(tǒng)一政策另行辦理）。
2. 待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 報(bào)銷比例：職工醫(yī)保與居民醫(yī)保報(bào)銷比例相差5%-10%，職工醫(yī)保起付線更低，具體比例按就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)院級(jí)別執(zhí)行（如三甲醫(yī)院80%-90%，二級(jí)醫(yī)院70%-85%）。
- 支付限額：不同病種年度支付限額不同（如惡性腫瘤門(mén)診治療5萬(wàn)元/年，尿毒癥透析8萬(wàn)元/年）。
二、辦理?xiàng)l件
1. 參保要求
- 盤(pán)錦市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保正常繳費(fèi)的參保人員。
- 所患疾病屬于遼寧省2025年門(mén)診特病目錄范圍（共52種，含高血壓Ⅲ期、糖尿病合并癥、惡性腫瘤等）。
2. 病情要求
疾病符合相應(yīng)病種的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（如糖尿病需合并視網(wǎng)膜病變、腎病等并發(fā)癥），需提供二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明及檢查報(bào)告。
三、辦理流程
1. 資格認(rèn)定
- 線上辦理：通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP、“遼事通”或“盤(pán)錦醫(yī)?！蔽⑿判〕绦?，上傳病歷、檢查報(bào)告等材料，提交至選定的異地定點(diǎn)醫(yī)院初審（1-2個(gè)工作日反饋結(jié)果），醫(yī)保部門(mén)復(fù)核通過(guò)后完成認(rèn)定。
- 線下辦理：攜帶材料到異地就醫(yī)地的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？粕暾?qǐng)，由醫(yī)院初審后報(bào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)審核（10個(gè)工作日內(nèi)完成）。
2. 定點(diǎn)備案
- 國(guó)定病種備案：認(rèn)定通過(guò)后，在“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”選擇就醫(yī)地1家定點(diǎn)醫(yī)院完成備案，備案后即可持醫(yī)保電子憑證或社保卡直接結(jié)算。
- 其他病種：無(wú)需額外備案，可在遼寧省內(nèi)任意門(mén)診特病定點(diǎn)醫(yī)院直接就醫(yī)結(jié)算。
四、所需材料
1. 基礎(chǔ)材料
- 本人身份證原件及復(fù)印件（代辦需雙方身份證及委托書(shū)）。
- 社保卡或醫(yī)保電子憑證（需提前激活）。
- 《門(mén)診特病病種待遇認(rèn)定表》（由異地定點(diǎn)醫(yī)院副主任醫(yī)師以上簽字并加蓋公章）。
2. 病歷資料
- 近3個(gè)月內(nèi)的住院病歷（復(fù)印件需醫(yī)院公章）或兩次以上門(mén)診病歷。
- 病種專項(xiàng)檢查報(bào)告（如高血壓需提供非同日三次血壓記錄，糖尿病需提供靜脈血糖及糖化血紅蛋白結(jié)果）。
3. 異地就醫(yī)附加材料
異地長(zhǎng)期居住證明（如居住證、房產(chǎn)證等，部分地區(qū)無(wú)需提供）。
五、注意事項(xiàng)
1. 備案變更與有效期
- 變更次數(shù)：年度內(nèi)可申請(qǐng)1次定點(diǎn)醫(yī)院變更，需提前通過(guò)線上平臺(tái)提交申請(qǐng)。
- 有效期：備案長(zhǎng)期有效，病種資格需定期復(fù)審（如糖尿病1-3年，惡性腫瘤3年），逾期未復(fù)審將暫停待遇。
2. 費(fèi)用結(jié)算規(guī)則
- 未備案就醫(yī)：國(guó)定病種未備案或非定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，費(fèi)用全額自費(fèi)；急診需在3個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦備案，否則報(bào)銷比例降低10%-20%。
- 直接結(jié)算：備案后就醫(yī)時(shí)，醫(yī)保目錄按就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，報(bào)銷比例和起付線按盤(pán)錦市標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
3. 違規(guī)處理
重復(fù)備案、虛假材料申請(qǐng)等行為，將暫停門(mén)診特病待遇，情節(jié)嚴(yán)重者納入醫(yī)保失信名單。
盤(pán)錦市2025年門(mén)診特病異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)備案政策通過(guò)簡(jiǎn)化流程、擴(kuò)大覆蓋范圍，為參保人提供了便捷的異地就醫(yī)保障。參保人需根據(jù)病種類型確認(rèn)是否備案，提前準(zhǔn)備材料并通過(guò)線上或線下渠道辦理，就醫(yī)時(shí)務(wù)必使用醫(yī)保電子憑證或社?？ㄖ苯咏Y(jié)算，以確保待遇正常享受。政策詳情可咨詢盤(pán)錦市醫(yī)保服務(wù)熱線或通過(guò)“遼事通”平臺(tái)查詢最新動(dòng)態(tài)。
