截至2025年9月，吉林遼源市已實(shí)現(xiàn)27種門診特病跨省直接結(jié)算，覆蓋全國(guó)31個(gè)省份的2.3萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，惠及約15萬(wàn)異地參保人員。
吉林遼源市于2025年正式開通門診特病跨省直接結(jié)算服務(wù)，標(biāo)志著該市在醫(yī)療保障領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)重大突破。這一政策有效解決了異地參保人員門診特病報(bào)銷"跑腿墊資"難題，通過(guò)全國(guó)醫(yī)保信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算，顯著提升了醫(yī)療服務(wù)的便捷性和可及性。
一、政策背景與意義
國(guó)家醫(yī)保改革推動(dòng)
2021年國(guó)家醫(yī)保局啟動(dòng)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)，遼源市作為吉林省首批試點(diǎn)城市之一，經(jīng)過(guò)4年系統(tǒng)建設(shè)與測(cè)試，最終實(shí)現(xiàn)門診特病全覆蓋。該政策是落實(shí)"健康中國(guó)2030"規(guī)劃的重要舉措，旨在促進(jìn)醫(yī)療資源均衡配置。民生需求迫切
遼源市老齡化率達(dá)23.7%，慢性病患者占比超18%，其中約12%需異地就醫(yī)。此前患者需全額墊付費(fèi)用后回參保地報(bào)銷，單次平均墊資達(dá)8000元，報(bào)銷周期長(zhǎng)達(dá)30-60天。區(qū)域協(xié)同發(fā)展
該政策強(qiáng)化了東北三省醫(yī)保協(xié)作，與遼寧、黑龍江實(shí)現(xiàn)"三省一區(qū)"特病目錄互認(rèn)，為東北振興提供醫(yī)療保障支撐。
二、實(shí)施范圍與流程
覆蓋病種與人群
納入結(jié)算的27種門診特病包括惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等高發(fā)慢性病，覆蓋職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。表：遼源市門診特病跨省結(jié)算主要病種分類
疾病類別 代表病種 年人均費(fèi)用(元) 結(jié)算占比 惡性腫瘤 肺癌、胃癌 45,000 32% 內(nèi)分泌疾病 糖尿病 12,000 28% 心腦血管病 高血壓 8,500 25% 其他 腎病、肝病 15,000 15% 結(jié)算流程
參保人員需在參保地完成特病備案，通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP或線下窗口辦理。就醫(yī)時(shí)憑醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地政策。醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)
全市接入跨省結(jié)算系統(tǒng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)89家，包括三級(jí)醫(yī)院3家、二級(jí)醫(yī)院12家、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)74家，形成"15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈"。
三、成效與挑戰(zhàn)
實(shí)施成效
- 減負(fù)效果：政策實(shí)施半年內(nèi)，為異地參保人員減少墊資1.2億元，平均報(bào)銷比例達(dá)65%
- 效率提升：結(jié)算時(shí)間從原手工報(bào)銷的45天縮短至即時(shí)完成
- 滿意度：群眾滿意度調(diào)查顯示，92%受訪者認(rèn)為"非常便捷"
現(xiàn)存挑戰(zhàn)
- 目錄差異：部分省份特病藥品目錄存在差異，導(dǎo)致約8%費(fèi)用需自費(fèi)
- 系統(tǒng)穩(wěn)定性：高峰時(shí)段偶有結(jié)算延遲，日均處理能力需提升至當(dāng)前1.5倍
- 宣傳覆蓋：農(nóng)村地區(qū)政策知曉率僅61%，低于城市水平
表：遼源市門診特病跨省結(jié)算問(wèn)題與改進(jìn)方向
問(wèn)題類型 具體表現(xiàn) 短期措施 長(zhǎng)期規(guī)劃 政策差異 藥品目錄不統(tǒng)一 建立補(bǔ)償機(jī)制 推動(dòng)全國(guó)目錄統(tǒng)一 技術(shù)瓶頸 系統(tǒng)并發(fā)能力不足 增加服務(wù)器配置 云平臺(tái)升級(jí) 服務(wù)盲區(qū) 農(nóng)村宣傳不到位 村級(jí)宣講會(huì) 智能客服全覆蓋
四、未來(lái)展望
遼源市計(jì)劃2026年實(shí)現(xiàn)門診特病病種擴(kuò)展至35種，探索與商業(yè)保險(xiǎn)的"一站式"結(jié)算。同時(shí)將試點(diǎn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院跨省結(jié)算，構(gòu)建線上線下一體化服務(wù)體系。通過(guò)大數(shù)據(jù)分析異地就醫(yī)規(guī)律，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，力爭(zhēng)將異地就醫(yī)率控制在合理區(qū)間。
吉林遼源門診特病跨省直接結(jié)算的全面實(shí)施，不僅提升了群眾獲得感，更為全國(guó)醫(yī)保異地結(jié)算提供了可復(fù)制的"遼源經(jīng)驗(yàn)"，展現(xiàn)了醫(yī)療保障制度改革的民生溫度與治理效能。
