2025年1月1日起，黑龍江省大慶市正式開通門診特殊疾病跨省直接結(jié)算服務(wù)，覆蓋全國31個(gè)省級(jí)行政區(qū)，惠及參保群眾超300萬人。
此項(xiàng)政策突破地域限制，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)費(fèi)用“即時(shí)結(jié)算、免墊資金、少跑手續(xù)”，標(biāo)志著黑龍江省醫(yī)保異地結(jié)算改革邁出關(guān)鍵一步。參保人員在備案后，無需返回參保地報(bào)銷，可通過國家醫(yī)保信息平臺(tái)直接完成費(fèi)用結(jié)算，大幅減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與時(shí)間成本。
一、政策覆蓋范圍與適用人群
病種范圍
首批納入結(jié)算的病種涵蓋惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、慢性腎功能衰竭等15類重大慢性疾病，覆蓋門診治療費(fèi)用占比超70%的領(lǐng)域。參保人群
適用于大慶市基本醫(yī)保參保人員，包括城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民及異地安置退休人員，同時(shí)支持全國其他省份參保人員在大慶市指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算。醫(yī)療機(jī)構(gòu)清單
首批開通大慶市人民醫(yī)院、大慶油田總醫(yī)院等10家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，2025年底前將擴(kuò)展至全市二級(jí)以上公立醫(yī)院。
| 對(duì)比維度 | 開通前 | 開通后 |
|---|---|---|
| 結(jié)算地域 | 僅限省內(nèi)參保地報(bào)銷 | 全國31省（區(qū)、市）互聯(lián)互通 |
| 資金墊付壓力 | 個(gè)人全額墊付后回參保地報(bào)銷 | 就醫(yī)地直接結(jié)算，個(gè)人僅需支付自付部分 |
| 辦理時(shí)效 | 平均耗時(shí)15-30天 | 即時(shí)結(jié)算，無需等待 |
二、操作流程與技術(shù)支撐
備案方式
通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或微信小程序提交備案，支持“承諾制”容缺辦理，備案有效期延長(zhǎng)至2年。結(jié)算系統(tǒng)對(duì)接
大慶市醫(yī)保系統(tǒng)與國家醫(yī)保信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)全量數(shù)據(jù)對(duì)接，支持跨省費(fèi)用智能審核，異常交易實(shí)時(shí)預(yù)警。報(bào)銷規(guī)則統(tǒng)一
執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地待遇、就醫(yī)地管理”原則，藥品和診療項(xiàng)目范圍以大慶市標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)，報(bào)銷比例按參保地政策執(zhí)行。
三、社會(huì)影響與未來規(guī)劃
經(jīng)濟(jì)減負(fù)效應(yīng)
以惡性腫瘤患者為例，年均門診費(fèi)用約12萬元，跨省直接結(jié)算可減少墊資壓力超80%，縮短資金周轉(zhuǎn)周期60%以上。醫(yī)療資源優(yōu)化
大慶市醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地門診量預(yù)計(jì)年增長(zhǎng)20%，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源輻射東北亞地區(qū)。長(zhǎng)期發(fā)展目標(biāo)
2025年底前實(shí)現(xiàn)全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院跨省結(jié)算全覆蓋，2027年將病種范圍擴(kuò)展至25類，覆蓋90%以上門診特殊疾病需求。
此項(xiàng)改革通過數(shù)字化手段重構(gòu)醫(yī)保服務(wù)鏈條，破解異地就醫(yī)“報(bào)銷難、周期長(zhǎng)、成本高”痛點(diǎn)，為全國醫(yī)保一體化提供實(shí)踐樣本。未來，黑龍江省將持續(xù)完善跨省結(jié)算生態(tài)，推動(dòng)醫(yī)療保障從“地域分割”向“全國協(xié)同”轉(zhuǎn)型。
