門診起付線300元/年，住院最高報(bào)銷80%，年度康復(fù)費(fèi)用限額8000元
上海兒童康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷需通過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含少兒住院互助基金）實(shí)現(xiàn)，覆蓋住院、門診大病及部分門診康復(fù)項(xiàng)目。報(bào)銷需滿足定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、項(xiàng)目在醫(yī)保目錄內(nèi)、符合醫(yī)療指征三大條件，采用“起付線+分級(jí)比例”支付方式，其中住院報(bào)銷比例60%-80%，門診大病按50%報(bào)銷，2025年新增康復(fù)項(xiàng)目年度累計(jì)限額8000元。
一、報(bào)銷基礎(chǔ)條件
參保資格
- 戶籍要求：本市戶籍0-18周歲未成年人，或持有《上海市居住證》且積分達(dá)標(biāo)的非戶籍常住兒童。
- 繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：2025年個(gè)人繳費(fèi)355元/年，財(cái)政補(bǔ)助2461元/年，可通過“隨申辦”APP或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繳費(fèi)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
需在上海市醫(yī)保定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)就診，如上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心、上海市第六人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科等三級(jí)醫(yī)院，或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)科。
項(xiàng)目范圍
康復(fù)項(xiàng)目類型 納入醫(yī)保范圍 不納入醫(yī)保范圍 物理療法 電療、光療、運(yùn)動(dòng)療法 平衡功能評(píng)估、進(jìn)口康復(fù)器械 作業(yè)療法 日常生活能力訓(xùn)練 心理輔導(dǎo)（非疾病相關(guān)） 中醫(yī)康復(fù) 針灸、推拿（單次治療≥45分鐘） 氣功療法、保健按摩 言語治療 兒童語言發(fā)育遲緩訓(xùn)練 口吃矯正（非器質(zhì)性病變）
二、報(bào)銷比例與限額
門診報(bào)銷
- 起付線：300元/年，超過部分按醫(yī)院等級(jí)報(bào)銷：
- 一級(jí)醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）：70%
- 二級(jí)醫(yī)院：60%
- 三級(jí)醫(yī)院：50%
- 門診大病登記：需提前辦理腦癱、自閉癥等門診大病認(rèn)定，登記后可按50%比例報(bào)銷，不限定醫(yī)院等級(jí)。
- 起付線：300元/年，超過部分按醫(yī)院等級(jí)報(bào)銷：
住院報(bào)銷
醫(yī)院等級(jí) 起付線（元/次） 報(bào)銷比例 年度限額（元） 一級(jí)醫(yī)院 50 80% 無 二級(jí)醫(yī)院 100 75% 無 三級(jí)醫(yī)院 300 60% 無 特殊限額
2025年新增中風(fēng)后遺癥、骨折術(shù)后康復(fù)等12類項(xiàng)目，年度累計(jì)報(bào)銷限額8000元，單次治療費(fèi)用報(bào)銷比例65%。
三、報(bào)銷流程與材料
實(shí)時(shí)結(jié)算流程
就診時(shí)出示少兒醫(yī)?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接記賬結(jié)算，個(gè)人僅支付自付部分。
手工報(bào)銷流程
- 適用場景：異地急診、醫(yī)?？⊕焓陂g就醫(yī)。
- 所需材料：
- 醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件
- 費(fèi)用清單（需注明康復(fù)項(xiàng)目明細(xì)）
- 病歷本及診斷證明
- 監(jiān)護(hù)人身份證、兒童戶口簿或居住證復(fù)印件
- 辦理地點(diǎn)：區(qū)縣紅十字會(huì)少兒醫(yī)療基金辦公室，申請(qǐng)時(shí)限為費(fèi)用發(fā)生后3個(gè)月內(nèi)。
異地就醫(yī)
需提前通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP辦理異地就醫(yī)備案，備案后在外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，按上海標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷（三級(jí)醫(yī)院60%），未備案則報(bào)銷比例下降10%-20%。
四、補(bǔ)充保障與注意事項(xiàng)
少兒住院互助基金
繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：0-5周歲170元/年，6周歲以上150元/年，可報(bào)銷醫(yī)保目錄外部分住院費(fèi)用，與基本醫(yī)保形成“雙重保障”。
待遇等待期
首次參?；驍嗬U后重新參保，設(shè)置3個(gè)月等待期，等待期內(nèi)費(fèi)用不予報(bào)銷（新生兒出生180天內(nèi)參保無等待期）。
項(xiàng)目核驗(yàn)
康復(fù)治療前需向醫(yī)院醫(yī)保辦確認(rèn)項(xiàng)目是否在報(bào)銷目錄內(nèi)，避免因“超范圍治療”導(dǎo)致無法報(bào)銷，如2025年新增的經(jīng)顱磁刺激（TMS） 可報(bào)銷，而關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)已移出目錄。
家長需定期通過“上海市紅十字會(huì)”官網(wǎng)或“隨申辦”查詢醫(yī)保狀態(tài)，確保繳費(fèi)連續(xù)。合理利用“社區(qū)康復(fù)中心+三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診”模式，可最大化報(bào)銷比例并減少自付成本。
