惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能不全的透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、糖尿病、高血壓、冠心病、腦血管疾病后遺癥、重癥精神疾病、肺結(jié)核、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、再生障礙性貧血、血友病、苯丙酮尿癥

在2025年的廣西桂林，參保人員若患有特定慢性病或重大疾病，可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請門診特殊慢性病（簡稱“門特病”）待遇，通過審核后，其在門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定比例報(bào)銷，有效減輕長期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。具體可辦理的病種范圍由自治區(qū)統(tǒng)一規(guī)定，并結(jié)合地方實(shí)際動(dòng)態(tài)調(diào)整。

一、 門特病政策概述

門診特殊慢性病是為減輕患有需長期門診治療且費(fèi)用較高的慢性病、重大疾病參保人員負(fù)擔(dān)而設(shè)立的醫(yī)療保障制度。在桂林市參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，符合條件均可申請。

1. 申請條件與流程

   • 診斷依據(jù)：申請人必須經(jīng)桂林市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷，患有《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病管理辦法》規(guī)定的病種。
   • 材料準(zhǔn)備：通常需要提供身份證（或社保卡）、近期相關(guān)病歷資料（如出院記錄、檢查報(bào)告、化驗(yàn)單等）、《門診特殊慢性病審批表》等。
   • 申報(bào)途徑：一般由就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦協(xié)助申報(bào)，部分病種也可通過線上平臺(tái)提交。
   • 審核認(rèn)定：由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家進(jìn)行審核，通過后發(fā)放門特病資格，有效期通常為長期或數(shù)年，到期需復(fù)審。

2. 待遇享受 獲得門特病資格的患者，在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，發(fā)生的屬于該病種治療范圍內(nèi)的合規(guī)藥品、檢查、治療等費(fèi)用，可按規(guī)定的起付線、報(bào)銷比例和年度支付限額進(jìn)行報(bào)銷。

   • 起付線：即門檻費(fèi)，每年需先自付一定金額后才開始報(bào)銷。
   • 報(bào)銷比例：在職職工、退休人員、城鄉(xiāng)居民的報(bào)銷比例有所不同，一般職工高于居民。
   • 年度支付限額：不同病種有不同的最高報(bào)銷額度，超過部分需自費(fèi)。

3. 主要可辦理病種詳解 以下列舉部分常見且關(guān)注度高的門特病種：

   病種	主要臨床表現(xiàn)/治療需求	年度報(bào)銷限額參考（元）	備注
   惡性腫瘤門診治療	化療、放療、靶向、免疫等治療	高額，接近住院水平	含各種癌癥的規(guī)范治療
   慢性腎功能不全的透析治療	規(guī)律血液透析或腹膜透析	非常高，覆蓋大部分費(fèi)用	終末期腎病主要保障
   器官移植術(shù)后抗排異治療	長期服用抗排異藥物	高額，持續(xù)多年	心、肝、腎等移植后
   糖尿病	血糖監(jiān)測、胰島素及口服藥治療	數(shù)千元至萬元級	需合并并發(fā)癥或控制不佳
   高血壓	長期服藥控制血壓	數(shù)千元級	需達(dá)到一定分級標(biāo)準(zhǔn)
   冠心病	抗凝、擴(kuò)血管、降脂等藥物	數(shù)千元級	含心絞痛、心梗后等
   腦血管疾病后遺癥	康復(fù)治療、預(yù)防復(fù)發(fā)用藥	數(shù)千元級	如偏癱、失語等

二、 辦理注意事項(xiàng)與發(fā)展趨勢

1. 病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 并非所有慢性病都自動(dòng)納入。例如，糖尿病和高血壓通常要求病情穩(wěn)定但需長期治療，或已出現(xiàn)心、腦、腎、眼等靶器官損害的并發(fā)癥方可申請。重癥精神疾病需由精神?？漆t(yī)院確診。

2. 異地就醫(yī)與購藥 持有門特病資格的參保人，在異地就醫(yī)前需辦理備案手續(xù)，方可按規(guī)定享受異地結(jié)算待遇。部分城市試點(diǎn)“雙通道”機(jī)制，允許憑外配處方在指定藥店購買門特病用藥并直接結(jié)算。

3. 2025年政策展望 隨著醫(yī)保改革深化，預(yù)計(jì)2025年廣西將可能進(jìn)一步優(yōu)化門特病管理：

   • 病種擴(kuò)容：或?qū)⒑币姴　⒉糠謨和卮蠹膊〉雀嗖》N納入保障范圍。
   • 待遇提升：提高報(bào)銷比例，降低或取消部分病種起付線，緩解患者壓力。
   • 信息化管理：推廣線上申請、電子處方流轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿”。

對于患有上述疾病的桂林市民，應(yīng)及時(shí)了解自身參保狀態(tài)和門特病政策，主動(dòng)咨詢定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保部門，準(zhǔn)備齊全材料進(jìn)行申請，確保享受到應(yīng)有的醫(yī)療保障權(quán)益，切實(shí)減輕因長期門診治療帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。