52種（類）疾病可納入2025年廣東清遠門診特定病種（簡稱“門特”）保障范圍。清遠市執(zhí)行廣東省統(tǒng)一的門特病種目錄，參保人經認定后，在定點醫(yī)療機構發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用可享受高于普通門診的醫(yī)保報銷待遇，部分病種還可實現(xiàn)省內及跨省直接結算。
一、門特病種分類與核心病種
廣東省將門特病種分為一類和二類，主要依據(jù)疾病嚴重程度、治療周期、費用負擔等因素劃分，不同類別對應不同報銷比例、年度限額和管理要求。
一類門特病種
一類病種多為治療周期長、費用高、需持續(xù)干預的重大或慢性疾病。截至2025年，清遠市執(zhí)行的一類門特包括但不限于：惡性腫瘤（放化療、內分泌治療、靶向治療等）、慢性腎功能不全（尿毒癥期）、器官移植術后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、地中海貧血等。此類病種通常報銷比例高、年度支付限額高，且自2025年7月1日起，惡性腫瘤等8類病種實行選點就醫(yī)管理。二類門特病種
二類病種涵蓋常見慢性病及部分需長期門診管理的疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎、帕金森病、癲癇、腦血管疾病后遺癥、慢性乙型肝炎、結核病、慢性腎小球腎炎、慢性心力衰竭等。2025年起，部分二類病種如慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎已納入跨省直接結算范圍。不孕不育輔助生殖技術治療也于2024年底被納入二類門特。病種動態(tài)調整機制
廣東省醫(yī)保局會根據(jù)疾病譜變化、醫(yī)保基金承受能力和臨床診療技術發(fā)展，對門特病種目錄進行動態(tài)調整。清遠市作為省內統(tǒng)籌地區(qū)之一，同步執(zhí)行省級最新政策，確保參保人及時享受政策紅利。
下表對比了一類與二類門特病種在管理與待遇上的主要差異：
對比維度 | 一類門特病種 | 二類門特病種 |
|---|---|---|
典型病種 | 惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植抗排異、血友病 | 高血壓、糖尿病、冠心病、慢阻肺、類風濕關節(jié)炎 |
病情特點 | 危重、治療復雜、費用高昂 | 慢性、需長期管理、費用相對可控 |
報銷比例 | 較高（通常接近或等同住院比例） | 中等（高于普通門診，低于一類門特） |
年度限額 | 高（部分病種無封頂或限額數(shù)萬元） | 中等（數(shù)千元至萬元不等，依病種而定） |
就醫(yī)管理 | 嚴格（如惡性腫瘤等需選點就醫(yī)） | 相對寬松（部分病種可多點就醫(yī)） |
結算范圍 | 省內直接結算，部分支持跨省 | 2025年起，部分病種支持跨省直接結算 |
二、門特認定與就醫(yī)管理
認定流程
參保人須在具有門特病種診斷資質的定點醫(yī)療機構（市內或省內異地）提交申請，由指定醫(yī)師出具診斷證明及相關檢查材料，經醫(yī)保經辦機構審核通過后方可享受待遇。認定結果可通過“粵醫(yī)保”微信小程序查詢。選點就醫(yī)要求
自2025年7月1日起，清遠市對惡性腫瘤放化療等8類門特病種實行選點就醫(yī)管理，參保人需選定1家符合條件的醫(yī)療機構作為主診機構，未經備案不得隨意變更。此舉旨在規(guī)范診療行為，提升基金使用效率。異地就醫(yī)結算
符合規(guī)定的門特患者在省內異地或跨省就醫(yī)時，可提前辦理異地就醫(yī)備案，并在備案地具備門特結算資質的定點醫(yī)院直接刷卡結算，無需墊付后回清遠報銷。
三、待遇保障與政策銜接
報銷待遇
門特報銷不設起付線或起付線較低，報銷比例顯著高于普通門診。具體比例和限額根據(jù)參保類型（職工/居民）及病種類別確定，詳情可查閱清遠市醫(yī)保局年度待遇清單。與醫(yī)保特殊病種申請關系
部分門特病種（如糖尿病并發(fā)癥、惡性腫瘤）符合醫(yī)保特殊病種條件，可同步申請特殊病種門診待遇，享受更高層次的保障，部分病種還可關聯(lián)醫(yī)保平臺審核進度條等可視化服務。查詢與監(jiān)督
公眾可通過“粵醫(yī)保”小程序實時查詢門特病種目錄、個人認定狀態(tài)及待遇享受情況，確保政策透明、權益可及。
符合條件的慢性病或重大疾病患者，通過規(guī)范認定后可享受門診特定病種醫(yī)保政策，有效減輕長期治療的經濟負擔。清遠市持續(xù)優(yōu)化門特管理服務，推動醫(yī)保待遇精準落地，切實提升參保群眾的健康保障水平。
