?2025年西藏山南門診特殊病種報(bào)銷比例為85%，年度封頂線3萬元，需持《特殊病種門診醫(yī)療證》在定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算。?
辦理門診特殊病種的參保人員，需先通過西藏自治區(qū)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行資格認(rèn)定，認(rèn)定通過后可在山南市域內(nèi)任意一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受相關(guān)待遇。使用流程分為三個(gè)步驟：首先在掛號(hào)時(shí)主動(dòng)出示特殊病種證件，其次診療費(fèi)用由醫(yī)院系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別并計(jì)算報(bào)銷金額，最后患者只需支付自付部分。需要注意的是，非特殊病種目錄內(nèi)的檢查或藥品費(fèi)用仍需全額自費(fèi)。
?（一）使用條件與范圍?
- ?病種限制?：僅限高血壓（Ⅲ期）、糖尿病伴并發(fā)癥、惡性腫瘤門診治療等12類自治區(qū)規(guī)定病種，其他疾病不納入報(bào)銷范圍。
- ?醫(yī)療機(jī)構(gòu)?：必須選擇山南市醫(yī)保局公布的48家定點(diǎn)醫(yī)院（含藏醫(yī)醫(yī)院），私立診所及非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的費(fèi)用不予報(bào)銷。
- ?藥品目錄?：需使用《西藏基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種用藥目錄》內(nèi)藥品，目錄外藥品需自費(fèi)且不計(jì)入年度封頂線。
?（二）結(jié)算流程?
- ?即時(shí)結(jié)算?：持社?？ê汀短厥獠》N門診醫(yī)療證》在收費(fèi)窗口辦理，系統(tǒng)自動(dòng)扣除醫(yī)保報(bào)銷部分。
- ?異地備案?：若需轉(zhuǎn)診至拉薩或成都定點(diǎn)醫(yī)院，需提前3個(gè)工作日在山南市醫(yī)保中心辦理異地就醫(yī)備案。
- ?手工報(bào)銷?：因系統(tǒng)故障等特殊情況未能即時(shí)結(jié)算的，保留醫(yī)院發(fā)票、費(fèi)用清單原件，15日內(nèi)到醫(yī)保中心申請(qǐng)補(bǔ)報(bào)。
?（三）注意事項(xiàng)?
- ?年度復(fù)審?：特殊病種資格需每年12月提交復(fù)查報(bào)告，未通過者次年1月起停止待遇。
- ?超封頂處理?：年度累計(jì)報(bào)銷達(dá)3萬元后，后續(xù)費(fèi)用按普通門診政策執(zhí)行（報(bào)銷比例60%）。
- ?違規(guī)處罰?：冒用證件或偽造病歷的，將追回已報(bào)銷費(fèi)用并暫停醫(yī)保待遇1年。
門診特殊病種政策旨在減輕慢性病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，建議定期關(guān)注西藏自治區(qū)醫(yī)保局官網(wǎng)更新，確保及時(shí)了解病種目錄調(diào)整、報(bào)銷比例變動(dòng)等信息。實(shí)際使用中如遇系統(tǒng)識(shí)別錯(cuò)誤或待遇異常，可撥打0893-7821234山南醫(yī)保服務(wù)熱線咨詢。
