1-3個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)
2025年海南東方市門特病終止待遇手續(xù)需由參保人或醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交終止申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后生效，涉及待遇到期、病情好轉(zhuǎn)、參保中斷等情形，可通過線上或線下渠道辦理，終止后醫(yī)保系統(tǒng)將停止門特病專項(xiàng)報(bào)銷結(jié)算。
一、終止待遇的核心條件
待遇有效期屆滿
門特病待遇根據(jù)病種設(shè)定1-3年有效期（如惡性腫瘤放化療3年、高血壓Ⅲ期1年），到期未申請(qǐng)復(fù)審或復(fù)審未通過的，系統(tǒng)自動(dòng)終止待遇。醫(yī)學(xué)認(rèn)定不再符合標(biāo)準(zhǔn)
經(jīng)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院復(fù)查，確診病情已好轉(zhuǎn)（如血糖、血壓等指標(biāo)持續(xù)正常且無并發(fā)癥），或原診斷錯(cuò)誤需取消認(rèn)定的，由醫(yī)院出具《門特病待遇終止建議書》。參保狀態(tài)異常
包括醫(yī)保斷繳、參保關(guān)系轉(zhuǎn)出東方市、注銷戶籍等情形，醫(yī)保系統(tǒng)將在次月自動(dòng)凍結(jié)門特病待遇。違規(guī)行為處理
提供虛假病歷、檢查報(bào)告等材料騙取待遇，或超范圍使用門特病報(bào)銷（如非認(rèn)定病種用藥），經(jīng)醫(yī)保部門核查屬實(shí)后強(qiáng)制終止待遇，并納入醫(yī)保失信名單。
二、辦理流程與材料清單
1. 申請(qǐng)渠道與材料
| 辦理方式 | 提交地點(diǎn)/平臺(tái) | 核心材料 | 辦理時(shí)效 |
|---|---|---|---|
| 線上申請(qǐng) | “海南醫(yī)保”APP/小程序“門特病服務(wù)”模塊 | 身份證/醫(yī)保電子憑證、《門特病待遇終止申請(qǐng)表》（線上填寫） | 1個(gè)工作日 |
| 線下申請(qǐng)（個(gè)人） | 東方市醫(yī)保局服務(wù)窗口/定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?/td> | 身份證、社?？ㄔ皬?fù)印件，醫(yī)院出具的《終止建議書》或到期復(fù)審未通過通知 | 3個(gè)工作日 |
| 線下申請(qǐng)（機(jī)構(gòu)） | 定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?/td> | 醫(yī)院蓋章的《批量終止名單》（如系統(tǒng)批量處理到期未復(fù)審人員） | 5個(gè)工作日 |
2. 審核與生效規(guī)則
- 個(gè)人申請(qǐng)：醫(yī)保部門收到材料后1-3個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過短信告知結(jié)果，終止待遇自審核通過次日起生效。
- 系統(tǒng)自動(dòng)終止：待遇到期或參保中斷的，系統(tǒng)在到期日或斷繳次月自動(dòng)停止報(bào)銷，無需額外申請(qǐng)。
- 違規(guī)終止：醫(yī)保部門核查發(fā)現(xiàn)違規(guī)后，通過電話或書面通知參保人，終止日期追溯至違規(guī)行為發(fā)生當(dāng)月。
三、終止后的權(quán)益與注意事項(xiàng)
待遇銜接
- 終止后普通門診報(bào)銷恢復(fù)原標(biāo)準(zhǔn)（職工醫(yī)保60%-70%、居民醫(yī)保50%-60%），不再享受門特病專項(xiàng)限額（如惡性腫瘤20萬(wàn)/年）。
- 若病情復(fù)發(fā)需重新申請(qǐng)門特病，需按首次申請(qǐng)流程提交材料，審核通過后次月恢復(fù)待遇。
費(fèi)用結(jié)算
- 終止前已開具的“長(zhǎng)處方”（如3個(gè)月藥量）可繼續(xù)報(bào)銷，終止日后發(fā)生的費(fèi)用按普通門診結(jié)算。
- 異地就醫(yī)未實(shí)時(shí)結(jié)算的費(fèi)用，需在終止前完成手工報(bào)銷申請(qǐng)，逾期不予受理。
爭(zhēng)議處理
參保人對(duì)終止結(jié)果有異議的，可在收到通知后15個(gè)工作日內(nèi)，攜帶復(fù)查病歷、檢查報(bào)告等材料到東方市醫(yī)保局申請(qǐng)復(fù)核，復(fù)核期間待遇暫停。
門特病終止待遇手續(xù)是醫(yī)保精細(xì)化管理的重要環(huán)節(jié)，參保人需關(guān)注待遇有效期、定期復(fù)查病情，并通過官方渠道及時(shí)辦理相關(guān)手續(xù)，避免因流程疏漏影響醫(yī)療保障權(quán)益。如需重新申請(qǐng)或咨詢政策細(xì)節(jié)，可撥打東方市醫(yī)保局服務(wù)熱線或通過“海南醫(yī)?！逼脚_(tái)查詢最新指引。