患有一種或多種符合規(guī)定的門特病種的臨夏州基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。
在2025年甘肅臨夏，凡參加當(dāng)?shù)芈毠せ虺青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患有納入當(dāng)?shù)?strong>門特（門診特殊疾?。┕芾聿》N目錄范圍內(nèi)的疾病，且病情達(dá)到相應(yīng)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的參保人，均可按規(guī)定程序申請(qǐng)門特待遇資格；自2025年起，即使患多種門特病種，最多也僅可同時(shí)申報(bào)并享受兩種病種的待遇 。
一、 申請(qǐng)主體資格
參保身份要求 申請(qǐng)人必須是臨夏州行政區(qū)域內(nèi)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）的在保人員。未參?；蛞褦啾Ｕ卟痪邆渖暾?qǐng)資格。
病種范圍限定 所患疾病必須屬于臨夏州醫(yī)療保障部門公布的現(xiàn)行門特病種目錄內(nèi)。不同統(tǒng)籌區(qū)病種目錄可能略有差異，需以當(dāng)?shù)刈钚鹿紴闇?zhǔn)。自2025年1月1日起，允許申報(bào)的病種數(shù)量上限為兩種 。
病情程度標(biāo)準(zhǔn) 申請(qǐng)人的病情需達(dá)到門特病種所規(guī)定的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度，通常要求疾病具有長(zhǎng)期性、慢性化特征，需要持續(xù)門診治療且費(fèi)用較高，單純依靠普通門診難以負(fù)擔(dān)。
對(duì)比項(xiàng)
職工醫(yī)保參保人
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人
參保狀態(tài)要求
必須正常連續(xù)參保繳費(fèi)
必須正常參保繳費(fèi)（含年度集中繳費(fèi)期參保）
可申請(qǐng)病種數(shù)
最多兩種
最多兩種
待遇等待期
通常無(wú)（視具體政策）
部分新增參保人可能有等待期（視具體政策）
待遇報(bào)銷比例
一般高于居民醫(yī)保
一般低于職工醫(yī)保
二、 申請(qǐng)所需材料與流程
- 基本身份與參保證明 申請(qǐng)人需提供有效的身份證件原件及復(fù)印件，用于核實(shí)身份和參保信息。部分地區(qū)可能還需提供社?？?。
- 醫(yī)學(xué)診斷與病歷資料 需提交由具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的、與申請(qǐng)病種相關(guān)的完整病歷資料，包括但不限于：住院病歷、門診病歷、疾病診斷證明書、以及支持診斷的關(guān)鍵檢查檢驗(yàn)報(bào)告單（如病理、影像、化驗(yàn)等） 。這些資料是醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行認(rèn)定的核心依據(jù)。
- 認(rèn)定辦理流程 通常流程為：參保人準(zhǔn)備齊全資料 -> 向指定的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院提交申請(qǐng) -> 由醫(yī)保部門組織專家或委托定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)學(xué)審核認(rèn)定 -> 審核通過(guò)后公示或通知 -> 發(fā)放門特待遇資格憑證或錄入系統(tǒng)生效 。具體流程和受理點(diǎn)需咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
在2025年甘肅臨夏，符合參保身份、所患疾病在目錄內(nèi)且病情達(dá)標(biāo)者，準(zhǔn)備好規(guī)定的身份和醫(yī)學(xué)證明材料，即可按官方流程申請(qǐng)門特待遇，享受相應(yīng)的門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷政策，有效減輕長(zhǎng)期慢性病治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
