退休人員年度支付限額3000元，特殊門(mén)診報(bào)銷比例最高可達(dá)95%，不設(shè)起付線。
2025年江西上饒特殊門(mén)診退休人員報(bào)銷政策延續(xù)了2024年省級(jí)和地方統(tǒng)一規(guī)定，旨在進(jìn)一步減輕退休人員門(mén)診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)保保障水平。退休人員在特殊門(mén)診就醫(yī)時(shí)，享受與住院同等的報(bào)銷比例，且不設(shè)起付線，部分病種年度支付限額與住院合并計(jì)算，報(bào)銷流程更加便捷，病種目錄覆蓋廣泛，切實(shí)保障參保人員權(quán)益。
一、報(bào)銷待遇
起付線特殊門(mén)診不設(shè)起付線，即退休人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生政策范圍內(nèi)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，可直接按比例報(bào)銷，無(wú)費(fèi)用門(mén)檻。
報(bào)銷比例報(bào)銷比例按照就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)的住院待遇執(zhí)行，具體如下：
- 一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：95%
- 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：90%
- 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：85% 定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥按開(kāi)具處方醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)結(jié)算。
年度支付限額
- 普通門(mén)診：退休人員年度支付限額為3000元。
- 特殊門(mén)診：Ⅰ類病種（如惡性腫瘤、尿毒癥等）年度支付限額同住院（含大病保險(xiǎn)），無(wú)單獨(dú)限額；Ⅱ類病種（如高血壓、糖尿病等）按病種設(shè)置年度支付限額，多病種分別計(jì)算。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)退休人員報(bào)銷比例普通門(mén)診年度限額（元）特殊門(mén)診年度限額一級(jí)
95%
3000
Ⅰ類同住院，Ⅱ類按病種限額
二級(jí)
90%
3000
Ⅰ類同住院，Ⅱ類按病種限額
三級(jí)
85%
3000
Ⅰ類同住院，Ⅱ類按病種限額
定點(diǎn)零售藥店
按處方醫(yī)院等級(jí)
3000
Ⅰ類同住院，Ⅱ類按病種限額
二、病種目錄
Ⅰ類病種 包括惡性腫瘤門(mén)診治療（含白血?。?、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、地中海貧血、再生障礙性貧血、血友病、帕金森氏綜合癥、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、器官移植抗排異治療、耐多藥肺結(jié)核等。Ⅰ類病種年度支付限額按住院待遇執(zhí)行，無(wú)單獨(dú)限額，且多數(shù)病種無(wú)需復(fù)審。
Ⅱ類病種 包括重性精神病、高血壓伴有并發(fā)癥、冠心病、糖尿病伴有并發(fā)癥、腦卒中、慢性肝炎、肝硬化、慢性腎臟病等30余種。Ⅱ類病種按病種設(shè)置年度支付限額（從1000元至5000元不等），部分病種需定期復(fù)審。
病種類別代表病種年度支付限額（元）復(fù)審期限Ⅰ類
惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植
同住院（含大病保險(xiǎn)）
多數(shù)不復(fù)審
Ⅱ類
高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中
1000-5000
部分需定期復(fù)審
三、申請(qǐng)與報(bào)銷流程
申請(qǐng)條件退休人員需經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，符合《上饒市門(mén)診慢性病、特殊病病種目錄》及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，方可享受特殊門(mén)診待遇。
申請(qǐng)材料
- 《江西省門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》
- 疾病診斷證明、住院病歷或門(mén)診病歷、相關(guān)檢查報(bào)告等認(rèn)定材料
申請(qǐng)方式
- 線上申請(qǐng)：通過(guò)醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)或指定APP提交材料。
- 線下申請(qǐng)：向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或受委托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遞交材料。
報(bào)銷流程
- 省內(nèi)就醫(yī)：持社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
- 跨省異地就醫(yī)：需辦理異地就醫(yī)備案，報(bào)銷比例按跨省政策執(zhí)行。
- 藥店購(gòu)藥：憑電子處方在雙通道定點(diǎn)藥店購(gòu)藥并報(bào)銷。
流程環(huán)節(jié)主要內(nèi)容申請(qǐng)條件
符合病種目錄及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診
申請(qǐng)材料
申請(qǐng)表、診斷證明、病歷、檢查報(bào)告
申請(qǐng)方式
線上平臺(tái)或線下醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)/定點(diǎn)醫(yī)院
報(bào)銷結(jié)算
省內(nèi)直接刷卡結(jié)算；跨省需備案；雙通道藥店憑電子處方
2025年江西上饒特殊門(mén)診退休人員報(bào)銷政策以不設(shè)起付線、高比例報(bào)銷、病種覆蓋廣、申請(qǐng)便捷為核心，切實(shí)減輕退休人員門(mén)診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)保保障水平，讓廣大退休人員享受到更加優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)保服務(wù)。
