70%-90%報(bào)銷比例，覆蓋53個(gè)病種，無(wú)單獨(dú)年度封頂線
2025年新疆吐魯番市參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的學(xué)生兒童，可享受門診特殊病種（慢特?。?/strong> 專項(xiàng)保障待遇，涵蓋惡性腫瘤、糖尿病、尿毒癥等53個(gè)病種，報(bào)銷比例70%-90%，不設(shè)單獨(dú)年度支付限額，與住院待遇統(tǒng)一納入統(tǒng)籌基金管理，并可疊加大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷。
一、保障范圍與對(duì)象
覆蓋人群
吐魯番市參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的學(xué)生兒童（含新生兒及未滿18周歲未成年人），需連續(xù)參保并正常繳費(fèi)。
病種范圍
- 自治區(qū)統(tǒng)一病種：惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、嚴(yán)重精神障礙、兒童白血病等38種。
- 地方增補(bǔ)病種：結(jié)核?。ㄐ杌顒?dòng)性結(jié)核證明）、高血壓Ⅲ期（合并心腎并發(fā)癥）等15種。
不予報(bào)銷情形
工傷保險(xiǎn)基金支付、第三人負(fù)擔(dān)、境外就醫(yī)及不符合醫(yī)保目錄的費(fèi)用。
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例與起付線
- 無(wú)起付線，按住院政策標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：
- 一級(jí)醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）：95%
- 二級(jí)醫(yī)院：90%
- 三級(jí)醫(yī)院：85%
- 乙類藥品/項(xiàng)目需個(gè)人先自付10%，剩余部分按比例報(bào)銷。
- 無(wú)起付線，按住院政策標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：
支付限額
- 不單獨(dú)設(shè)置年度封頂線，與住院費(fèi)用共享統(tǒng)籌基金年度最高支付限額（居民醫(yī)保約25萬(wàn)元）。
- 單一病種年度限額8000元，每增加1種病種限額增加300元（最多疊加3種）。
分級(jí)診療優(yōu)惠
在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，檢查費(fèi)減免20%，且不計(jì)入年度報(bào)銷額度。
三、申請(qǐng)與就醫(yī)流程
資格認(rèn)定
- 材料：身份證/戶口本、社?？?、二級(jí)及以上醫(yī)院開(kāi)具的疾病診斷證明（副主任醫(yī)師及以上簽字）、門診病歷、檢查報(bào)告。
- 渠道：
- 線上：通過(guò)“新疆醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或“火焰山健康?！毙〕绦蛱峤弧?/li>
- 線下：吐魯番市人民醫(yī)院、高昌區(qū)中醫(yī)醫(yī)院等定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口辦理。
就醫(yī)結(jié)算
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：需選擇2家定點(diǎn)醫(yī)院（至少1家本地機(jī)構(gòu)），可跨統(tǒng)籌區(qū)備案異地醫(yī)院。
- 結(jié)算方式：持社保卡在定點(diǎn)醫(yī)院直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，異地就醫(yī)需提前備案。
四、特殊保障政策
大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷
- 起付線：1.5萬(wàn)元（年度累計(jì)自付費(fèi)用）。
- 報(bào)銷比例：
- 1.5萬(wàn)-4萬(wàn)元：70%
- 4萬(wàn)-8萬(wàn)元：75%
- 8萬(wàn)-15萬(wàn)元：80%
- 15萬(wàn)元以上：85%
醫(yī)療救助傾斜
困難家庭學(xué)生兒童：經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人自付部分按70%救助，艾滋病患者綜合支付比例不低于95%。
五、待遇對(duì)比表
| 項(xiàng)目 | 學(xué)生兒童特殊門診 | 普通門診 | 職工醫(yī)保特殊門診 |
|---|---|---|---|
| 報(bào)銷比例 | 70%-95%（按醫(yī)院等級(jí)） | 50%-70%（年度限額300元） | 85%-95%（起付線400元） |
| 年度限額 | 無(wú)單獨(dú)限額（共享統(tǒng)籌基金） | 300元 | 無(wú)單獨(dú)限額 |
| 病種數(shù)量 | 53種 | 常見(jiàn)病、多發(fā)病 | 53種 |
| 異地就醫(yī) | 需備案，按參保地比例報(bào)銷 | 限本地定點(diǎn)機(jī)構(gòu) | 需備案，比例降低5%-10% |
2025年吐魯番市通過(guò)提高報(bào)銷比例、擴(kuò)大病種范圍、簡(jiǎn)化備案流程，切實(shí)減輕學(xué)生兒童特殊門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。家長(zhǎng)需確保孩子按時(shí)參保，及時(shí)完成病種認(rèn)定，優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)以享受更高報(bào)銷優(yōu)惠，同時(shí)保留費(fèi)用憑證以便申請(qǐng)大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷。
