無(wú)錫市2025年1-8月共有291.3萬(wàn)人次辦理醫(yī)保家庭共濟(jì)，累計(jì)分擔(dān)費(fèi)用2.62億元。
醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)賬戶(hù)是無(wú)錫市職工醫(yī)保參保人將個(gè)人賬戶(hù)資金與家庭成員共享的機(jī)制，允許配偶、父母、子女等近親屬使用其醫(yī)保卡余額支付醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)“一人繳費(fèi)，全家受益”。該政策自2021年實(shí)施，2024年進(jìn)一步擴(kuò)大適用范圍至兄弟姐妹、祖父母等，覆蓋掛號(hào)、繳費(fèi)、住院結(jié)算等環(huán)節(jié)，有效緩解家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、政策核心要素
適用對(duì)象與范圍
- 主賬戶(hù)人：無(wú)錫市職工醫(yī)保參保人（需個(gè)人賬戶(hù)有結(jié)余）。
- 家庭成員：江蘇省內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）參保的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女等。
- 使用場(chǎng)景：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的掛號(hào)費(fèi)、藥品費(fèi)、診療費(fèi)等政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用，以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)。
綁定流程與操作
- 線(xiàn)上辦理：通過(guò)“江蘇醫(yī)保云”APP進(jìn)入“家庭共濟(jì)”模塊，填寫(xiě)家庭成員信息并簽署承諾書(shū)，支持批量綁定。
- 線(xiàn)下辦理：攜帶雙方身份證、醫(yī)保卡、戶(hù)口簿或關(guān)系證明，至各區(qū)醫(yī)保窗口申請(qǐng)。
- 綁定限制：主賬戶(hù)人和家庭成員僅能加入一個(gè)共濟(jì)關(guān)系，解綁后方可重新綁定。
使用規(guī)則與限制
- 資金歸屬：主賬戶(hù)人個(gè)人賬戶(hù)資金“共濟(jì)”而非醫(yī)保卡本身，家庭成員仍需使用本人醫(yī)保卡就醫(yī)。
- 報(bào)銷(xiāo)順序：優(yōu)先使用家庭成員本人賬戶(hù)余額，不足部分由主賬戶(hù)共濟(jì)資金支付。
- 禁止用途：不得用于公共衛(wèi)生、健身、養(yǎng)生等非醫(yī)療消費(fèi)。
二、報(bào)銷(xiāo)比例與額度
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 在職職工報(bào)銷(xiāo)比例 | 退休人員報(bào)銷(xiāo)比例 | 年度最高支付限額 |
|---|---|---|---|
| 社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu) | 80% | 90% | 12000元/年 |
| 一級(jí)醫(yī)院 | 75% | 85% | |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 70% | 80% | |
| 三級(jí)醫(yī)院 | 60% | 70% |
說(shuō)明：報(bào)銷(xiāo)比例按就診醫(yī)院等級(jí)動(dòng)態(tài)調(diào)整，年度限額內(nèi)政策范圍內(nèi)費(fèi)用均可累加報(bào)銷(xiāo)。
三、政策優(yōu)勢(shì)與影響
- 資金利用率提升：盤(pán)活職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)沉淀資金，2025年1-8月共濟(jì)資金達(dá)2.62億元，減少資源浪費(fèi)。
- 家庭保障強(qiáng)化：覆蓋慢性病長(zhǎng)期用藥、住院自付費(fèi)用等，尤其惠及老年人和城鄉(xiāng)居民參保家庭。
- 操作便捷性：線(xiàn)上綁定平均耗時(shí)5分鐘，支持跨省異地共濟(jì)（需參保地開(kāi)通）。
四、注意事項(xiàng)
- 資格審核：主賬戶(hù)人和家庭成員需處于正常參保狀態(tài)，暫停或終止醫(yī)保關(guān)系將自動(dòng)解綁。
- 異地結(jié)算：省內(nèi)異地就醫(yī)可直接結(jié)算，跨省需提前備案（具體流程見(jiàn)“江蘇醫(yī)保云”）。
- 法律責(zé)任：冒名就醫(yī)、虛構(gòu)關(guān)系等違規(guī)行為將被追責(zé)，情節(jié)嚴(yán)重者暫停醫(yī)保待遇。
五、常見(jiàn)問(wèn)題解答
能否綁定多個(gè)家庭成員？
可以，主賬戶(hù)人可為多名符合條件的家庭成員綁定，但每位家庭成員僅能加入一個(gè)共濟(jì)關(guān)系。共濟(jì)資金何時(shí)到賬？
綁定成功后即時(shí)生效，就醫(yī)時(shí)直接扣除主賬戶(hù)余額，無(wú)需額外申請(qǐng)。如何查詢(xún)使用記錄？
通過(guò)“江蘇醫(yī)保云”APP“家庭共濟(jì)”模塊查看共濟(jì)支出明細(xì)，支持按時(shí)間篩選（近3個(gè)月、半年、全年）。
綜上，無(wú)錫醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)賬戶(hù)通過(guò)家庭成員間資金共濟(jì)，顯著提升了醫(yī)保基金使用效率，降低了個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，成為多層次醫(yī)療保障體系的重要補(bǔ)充。政策執(zhí)行中需注意合規(guī)使用，確保公平性和可持續(xù)性。