?2025年仙桃市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌年度支付限額在職人員2000元、退休人員3000元；居民醫(yī)保普通門診年度限額350元，慢特病按病種分檔支付（1000-3000元）。?
仙桃市門診統(tǒng)籌結(jié)算額度調(diào)整遵循省級(jí)統(tǒng)一政策框架，由醫(yī)保部門根據(jù)基金運(yùn)行情況及省級(jí)指導(dǎo)文件動(dòng)態(tài)優(yōu)化。職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革后，在職與退休人員待遇差異化設(shè)置，居民醫(yī)保則通過普通門診與慢特病分類保障實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)覆蓋。
?一、職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌額度調(diào)整規(guī)則?
?支付限額?
- 在職人員年度統(tǒng)籌基金支付上限2000元，退休人員提高至3000元，體現(xiàn)向老年群體傾斜。
- 報(bào)銷比例按醫(yī)院等級(jí)遞減：一級(jí)醫(yī)院60%、二級(jí)醫(yī)院50%、三級(jí)醫(yī)院40%，起付線分別為200元（一級(jí)）和400元（二級(jí)及以上）。
?調(diào)整依據(jù)?
依據(jù)《仙桃市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》，額度調(diào)整需報(bào)市政府常務(wù)會(huì)議審議，同步優(yōu)化個(gè)人賬戶劃撥比例（退休人員2.5%、其他參保人員2%）。
?二、居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌額度調(diào)整規(guī)則?
?普通門診待遇?
- 年度報(bào)銷限額350元，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例50%，無(wú)起付線。
- “兩病”（高血壓、糖尿病）患者額外享受藥品費(fèi)用50%報(bào)銷，年度限額220-450元。
?慢特病保障?
- 執(zhí)行全省37個(gè)病種目錄，報(bào)銷比例不低于50%，年度支付限額分檔設(shè)定：
- 慢性?。?000-3000元（如糖尿病限額2200元）。
- 特殊疾?。簠⒄兆≡耗甓茸罡咧Ц断揞~。
- 執(zhí)行全省37個(gè)病種目錄，報(bào)銷比例不低于50%，年度支付限額分檔設(shè)定：
?三、調(diào)整流程與監(jiān)督機(jī)制?
?政策制定?
市醫(yī)保局聯(lián)合衛(wèi)健部門擬定方案，經(jīng)社會(huì)公示、專家評(píng)審后報(bào)市政府批準(zhǔn)，如2022年《門診共濟(jì)實(shí)施細(xì)則》修訂流程。
?動(dòng)態(tài)監(jiān)控?
醫(yī)?；鸾Y(jié)余（2024年職工醫(yī)保結(jié)余11.87億元、居民醫(yī)保13.13億元）和支付率（2024年職工門診統(tǒng)籌基金支付率24.2%）為關(guān)鍵調(diào)整依據(jù)。
仙桃市通過分類設(shè)定支付限額、差異化報(bào)銷比例及嚴(yán)格的基金監(jiān)管，確保門診統(tǒng)籌額度調(diào)整既保障可持續(xù)性，又精準(zhǔn)減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。職工與居民醫(yī)保政策協(xié)同推進(jìn)，形成覆蓋全人群、全病種的多層次門診保障體系。